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原发性肝癌---肿瘤学教育


注意阅读时间,健康用眼! 2013-11-21   中医诊疗网  www.zlnow.com


    【 病史采集 】
    原发性肝癌早期多无典型的临床症状,部分症状常为慢性肝病所致,在中晚期始出现典型表现。在我国,肝癌患者大多数伴有HBV阳性和肝硬化的存在。因此,在病史方面应重视早期发现。
    1.了解肝炎、肝硬化的病史,有无反复出现肝功能异常伴甲胎蛋白的升高。
    2.普查时有无肝功能、甲胎蛋白、肝脏影像学的异常。
    3.近期有无上腹胀、疼痛(肝区)、上腹肿块、食欲减退、乏力、体重下降、消瘦、发热、腹泻、黄疸等表现。

    【 物理检查 】
    腹壁静脉有无曲张,上腹部有无隆起。
    肝脏有无肿大及肿块,肿块大小,表面是否光滑,活动度,肿块质地,有无压痛,肝区有无叩击痛。脾脏是否肿大,有无腹水,肝区有无血管杂音。
    有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水肿、皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等。
 
    【 辅助检查 】
    1.实验室检查:
    (1) 甲胎蛋白测定(AFP):AFP对肝癌的诊断在各种诊断方法中专一性仅次于病理诊断,其阳性率达60~70%,为目前最好的早期诊断方法,亦可作为反映病情变化和治疗效果的指标。
    (2) r谷氨酰转肽酶同功酶(GGT - Ⅱ):此项检查对肝癌的敏感性较高,尤其对AFP阴性肝癌病人的阳性检出率达72.7%。
    (3) 岩藻糖苷酶(AFU):在肝癌病人血清中AFU的活性明显高于肝硬化和转移性肝癌,对肝癌阳性率较高,在AFP阴性的肝癌和小肝癌阳性率达70.8%。
    (4) 异常凝血酶原(DCP):在AFP阴性肝癌,其阳性率为61.9%,可作为AFP阴性或低AFP肝癌的辅助诊断。
    (5) 5\'核苷酸磷酸二脂酶同功酶V(5\'-NPD-V):80%肝癌病例有此酶的表现,但转移性肝癌的阳性率甚至更高。
    (6) 铁蛋白(Fer):约90%的肝癌病例含量增高,但在转移性肝癌、肝炎、肝硬化、心脏病、乳腺癌及各种感染性疾病等皆有增高。
    (7) 癌胚抗原(CEA):在肝癌病例中70%增高。但在转移性肝癌、结肠癌、乳腺癌、肝硬化、慢性肝炎等病例中亦有增高。
    (8) 硷性磷酸酶(ALP):约20%肝癌病例此酶活性增高。但在转移性肝癌、梗阻性黄疸亦见增高。对肝癌诊断仅作参考。
    (9) 肝功能及乙肝抗原抗体系统检查仅提示肝癌的肝病基础。
    2.影像学检查:
    (1) B超检查:B超检查是肝癌诊断中最常用和有效方法,它可确定肝内有无占位病灶,其为实质性或液性占位,明确肝癌具体部位和邻近血管、组织器官关系及有无播散等。
    (2) CT扫描:作为肝癌定位诊断的常规检查。在肝癌诊断中可明确病灶位置、数目、大小及其与重要血管的关系,尤其增强扫描有助鉴别肝血管瘤
    (3) 磁共振显像(MRI):对肝癌的定位和定性有一定的价值。对软组织的分辨力优于CT,在良恶性肝内占位,尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT。
    (4) 肝血管造影:此项检查已成为肝癌诊断中的重要手段和肝癌治疗的重要方法。但此方法属侵入性技术。
    检查的指征为:
    1) 临床疑为肝癌或AFP阳性而其它显像阴性者;
    2) 各种显像方法结果不一致或难以确定占位病变性质者;
    3) 疑有卫星病灶需作CTA者;
    4) 肿瘤较大需作肝动脉栓塞疗法者。
    (5) 放射性核素肝脏显像:核素肝脏显像可以显示出肝脏的大小、位置、形态和功能,对肝脏占位性病变的定位和定性诊断等有重要参考价值,为临床上常用的检查方法之一。

    3.腹腔镜和肝穿:
    腹腔镜诊断肝癌已趋少用,因位于肝脏深部、膈顶的肿瘤以及不在表浅的小肝癌难窥见。AFP阴性的肝内占位病变,各种手段均难定性,其部位又在可窥见范围内者,仍不失为一种可供选用的诊断方法。
    肝穿刺,在非手术治疗的病人,为取得确切病理诊断者,可在B超引导下细针穿刺。对诊断不清,尤其是肝癌可能性较小的病人,仍有一定价值。对疑有肝癌病人,已不作常规使用,因仍有针道种植和导致肝癌结节出血的可能。

    【 诊 断 】
    1.AFP大于或等于500ng/L持续1月以上,或大于或等于200ng/L持续2月以上,并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等。
    2.肝癌的临床表现,如肝区疼痛,肝肿大,上腹肿块,纳差,乏力,消瘦,发热,腹泻,腹水,下肢水肿,锁骨上淋巴结肿大等体征。
    3.超声显像,CT,MRI,核素扫描,肝动脉造影和酶学检查的异常。
    4.病理诊断:分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌。

    【 分 期 】
    1.原发性肝癌TNM分期(UICC - 1987)
    T1:单个结节小于或等于2cm,无血管侵犯。
    T2:单个结节,小于或等于2cm,侵犯血管;或多个局限一叶,小于或等于2cm,未侵犯血管;或单个,大于2cm未侵犯血管。
    T3:单个,大于2cm,侵犯血管;或多个,局限一叶,小于或等于2cm,侵犯血管;或多个,一叶内,大于2cm,伴或不伴血管侵犯。
    T4:多个,超出一叶;或侵犯门静脉主支或肝静脉。
    N0:无局部淋巴结转移。
    N1:有局部淋巴结转移。
    M0:无远处转移。
    M1:有远处转移。
    分期:
    分期
    T
    N
    M
    Ⅰ期
    T1
    N0
    M0
    Ⅱ期
    T2
    N0
    M0
    Ⅲ期
    T3
    N0
    M0

    T1~3
    N1
    M0
    Ⅳ期
    T4
    N0~1
    M1
    2.临床分期(1977年)
    (1)Ⅰ期:无明确肝癌症状和体征。
    (2)Ⅱ期:超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据。
    (3)Ⅲ期:有明确恶病质,黄疸、腹水或远处转移之一。

    【 鉴别诊断 】
    原发性肝癌与下列疾病鉴别:继发性肝癌,肝脓疡,肝血管瘤,肝囊肿,肝包虫,肝腺瘤,肝肉瘤等。

    【 治疗原则 】
    肝癌治疗的主要目标是根治,其次是延长生存期和减少痛苦。为达此目标,早期治疗,综合治疗,积极治疗是三个原则。
    手术治疗是肝癌最好的治疗方法,疗效最好,对于Ⅰ期肝癌或单发肿瘤直径小于或等于5cm者,应首选手术切除的早期治疗,术后可配合化疗、免疫治疗及中药治疗;对于肿瘤直径大于5cm的大肝癌应采用多手段综合治疗,尽可能争取手术切除治疗,无法行一期手术治疗的大肝癌,可经肝动脉插管化疗或肝动脉栓塞等方法,使肿瘤缩小后再行Ⅱ期手术治疗;对于多发性肝癌累及肝左右两叶者,行肝动脉结扎术及肝动脉插管化疗,并配合放射治疗、中药治疗及免疫治疗等积极治疗以减少痛苦。
    1.手术治疗:
    我国肝癌患者约85%合并肝硬化,病变在肝左叶的肝癌,根据肿瘤具体部位及大小的不同可行左外叶、方叶或左半肝切除。
    病变在右叶的肝癌依据生长部位及大小的不同,可作右肝楔形切除或棱形切除术,右后叶切除术或右半肝切除术。
    对于肝门区的肿瘤可行肝肿瘤剜出术。
    2.非切除性姑息治疗:
    (1)肝动脉插管灌注药物化疗(HAI)。
    (2)肝动脉结扎(HAL)或栓塞治疗(HAE)。
    (3)液氮冷冻治疗。
    (4)高功率激光气化与微波治疗。
    (5)无水酒精瘤内注射治疗。
    3.放射治疗:原发性肝癌虽对放射线不敏感,但放射治疗对肝癌病人来说,仍不失为一种可接受的有一定疗效的治疗方法,对中晚期肝癌患者能达到姑息、对症治疗的效果。
    4.全身化疗:单药或联合化疗疗效差,不能延长生存率,不宜采用全身化疗,化疗仅用于区域性化疗。
    5.免疫治疗:可作为肝癌姑息性治疗的辅助治疗,疗效不确定。近年较多使用有干扰素(IFN)、白介素Ⅱ、LAK细胞,肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)。
    6.中药治疗:肝癌的中药治疗可调节机体免疫状态,有利于综合治疗。

    【 疗效及出院标准 】
    疗效标准有三种:
    1.按WHO实体瘤疗效标准判定。
    2.以甲胎蛋白(AFP)的含量变化作为衡量疗效的标准。
    3.以治疗后生存期为衡量疗效标准。
    以上三种标准各有优劣,可根据需评诊项目选用一种或联合应用。

    【 出院标准 】
    达到治愈、好转及病情相对稳定者可以出院。

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