转移性肝癌的外科治疗

    肝脏是人体最大的腺体，又同时接受肝动脉和门静脉双重血液供应，而且消化道脏器的血流均经门静脉回流。因此，在全身恶性肿瘤中，除淋巴结转移外，肝转移的发病率最高。据Pickren报道，在9?700例尸解中共发现恶性肿10?912个，其中淋巴转移占57%，居首位；其次就是肝转移，占41.4%。肝转移的原发肿瘤来源有骨髓(14.5%)、结肠(14.2%)、子宫(4.5%)、胃(3.6%)、胰腺(3.3%)、直肠(3.2%)〔1〕。

    转移性肝癌主要表现为肝内多发结节，肿瘤已转移到肝脏，说明原发癌已属晚期，多不能手术切除。但也有部分患者，特别是原发于结直肠的转移性肝癌可经肝切除而治愈；若不行手术治疗，这类病人的平均生存时间则只有10个月〔2〕。因此，手术切除是治疗转移性肝癌的最有效方法。此外，还可选择肝动脉结扎术、肝动脉或门静脉栓塞、肝动脉置管皮下埋藏式灌注装置化疗、冷冻、局部注射无水酒精等疗法，从而达到消除或抑制肝转移灶，延长生存时间的目的。

    转移性肝癌的手术切除率虽然不高，但肝切除术后的5年存活率却远高于非手术疗法，而且，由于手术技术水平的提高，其手术死亡率也在逐年下降。Scheele等总结了1960～1992年共计1?718例直结肠癌肝转移，其中46%例完成了肝切除手术，手术切除率为33.9%，手术死亡率为4.4%，而后3年的114例肝切除的死亡率为1.8%。除因手术死亡外，有残留肉眼或镜下的肿瘤65例，平均生存14.4个月，最长存活56个月；余350例根治性肝切除术，5年存活率为39.3%，10年存活率为23.6%，20年生存率为17.7%。5年无瘤存活率为33.6%〔3〕。可见，直结肠癌肝转移的手术治疗是唯一有可能使患者得到治愈的有效手段。Gayowski报道204例直结肠癌肝转移行根治性肝癌切除术，术后1个月无手术死亡率，1年、3年、5年存活率分别为91%、43%、32%〔4〕。来源于非结直肠癌的转移性肝癌肝切除术也有一定疗效。Sturn报道43例来源于内分泌的肿瘤、肉瘤、黑色素瘤的转移性肝癌，肝切除术后平均生存期为27.8个月〔5〕。

    一、手术适应证与手术时机的选择
    转移性肝癌患者若符合以下条件可考虑手术治疗。

    (1)转移性肝癌为孤立结节或仅局限于一叶内，而原发肿瘤可以根治者，则肝转移癌可与原发灶同期手术切除。
    (2)原发肿瘤手术切除一段时间后，发现肝转移癌，局部病灶符合手术条件，又无其他部位转移表现者，也可手术切除。
    (3)转移性肝癌手术切除后复发者，但病灶较局限，且无肝外转移也可考虑再次手术切除。至于转移性肝癌与原发肿瘤是同期手术切除，还是延期肝切除，取决于患者的手术耐受力，原发肿瘤与转移性肝癌的部位、大小，切口的位置是否有利于肝切除的术野暴露等因素。如结肠癌或胃癌伴肝转移，一般切口暴露肝脏并不十分困难，应争取同期手术切除。Vogt等同期行原发性结肠癌根治术与肝转移癌肝切除术19例，其中肝叶切除11例，不规则切除8例，无手术死亡，平均存活期28个月，5年生存率为20%〔6〕。为准确判断转移性肝癌手术切除的可能性，可利用腹腔镜及腹腔镜B超进行探查，有助于在剖腹手术前修正原定的手术方案，并对余肝容量作视觉评估，探查肝或门静脉，以及其它部位是否有隐匿的肿瘤〔7〕。

    二、转移性肝癌术后复发及肝外转移的防治
    转移性肝癌肝切除术后70%～80%的患者最终还会出现肿瘤局部复发与肝外转移，这是外科治疗失败的主要原因。虽然，转移性肝癌不象原发性肝癌多伴有肝硬变，就肝脏本身条件而言，手术切除要比原发性肝癌容易，但转移性肝癌是原发肿瘤血行播散的结果，肝切除术后的复发说明未被切除的肝脏内仍残留亚临床或微小的转移癌灶。因此，我们主张在手术切除肝转移灶的同时，行肝动脉置管皮下埋藏式灌注装置术后化疗，可防治肝内肿瘤的复发，改善患者的预后。Kemeny对8例结肠癌肝转移肝切除术后的患者，行肝动脉灌注化疗加全身化疗，经肝动脉灌注氟尿脱氧核苷(FUDR)1天0.25mg/kg，连续14天。2周后，用甲酰四氢叶酸200mg/m2、氟尿嘧啶280mg/m2静脉化疗，连续5天。共6个疗程。结果在术后平均23个月时，全部患者均无瘤生存〔8〕。

    三、转移性肝癌的延期手术切除
    对肝内多发或太大的转移癌，不能同期手术切除，可先行肝动脉插管化疗或门静脉栓塞，使癌肿缩小，以便手术切除。Kawasaki对5例直结肠癌肝脏多发转移的患者，肝内转移灶者3个，最多为12个。先行肝动脉插管化疗，灌注氟尿嘧啶和丝裂霉素。在肝切除前，再行门静脉主支栓塞9天至8个月。手术时采用术中超声检查肝脏转移灶的位置及数目，以保证手术切除的彻底性。4例行右叶扩大切除术，其中2例加左叶肿瘤结节楔形切除术，另1例行右叶切除加左叶部分切除。术后均无严重并发症及肝功能衰竭。1例于肝切除术后28个月死于复发，其余4例无瘤生存36～74个月〔9〕。门静脉栓塞加肝动脉插管化疗有助于增加多发性肝转移癌的手术切除的可行性及安全性。