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骨转移瘤


注意阅读时间,健康用眼! 2013-02-13   中医诊疗网  www.zlnow.com

  1.肢体骨转移瘤的手术治疗:

  (一) 放射性核素治疗 放射性核素治疗是一种疗效明显,副作用小,不成瘾并且对肿瘤有直接杀灭作用的治疗方法。近20年来已筛选出具有良好核物理性质,能发射γ、β粒子,具有较高生物杀伤力的放射性核素,并将这些核素与载体结合后使其能选择性地浓集在转移瘤处,以达到治疗的目的。目前较常用的内放疗药物89Sr和153Sm-EDTMP等,国内用得比较多的是153Sm-EDTMP,153Sm能发出三种β射线,其中发出的γ射线可进行体外显像,以了解定位及骨转移瘤的代谢,153Sm-EDTMP在病变中的亲和力比正常骨高16倍,其半衰期为46.6h,可以大剂量反复给药,几乎无副作用。适应症:1.白细胞、血小板在正常值范围内的,已确诊为骨转移瘤的患者;2.由骨转移瘤所至的骨痛,经化疗、放疗无效者。禁忌症:1.骨显像显示转移瘤仅为溶骨性冷区,且程空泡者;2.严重肝肾功能障碍者;3. 化疗、放疗出现严重骨髓障碍者;4.进行过细胞毒素治疗的患者。下列情况可反复使用:1.骨痛未完全消失或复发者;2.第一次治疗效果明显,但未达到红骨髓最大吸收剂量者;3.虽达到最大吸收剂量,间隔一个月后,血象变化不明显,为达到肿瘤消退的目的可重复使用。

  表1 骨转移瘤濒临病理性骨折评分表

  手术治疗在骨转移瘤的综合治疗中占有特殊的地位,特别是骨转移瘤引起的病理性骨折、脊柱不稳、脊髓压迫和疼痛,非手术治疗往往难以达到确切的疗效。范顺武等对89例骨转移瘤患者进行手术治疗,认为只要掌握好手术适应症,选择合适的术式,手术治疗骨转移瘤能缓解患者的疼痛,提高生活质量,并在合适的情形下延长患者的生命。但是,骨转移瘤的手术也同样有并发症,如感染、血肿和内固定松动等,因此在决定手术前应熟悉影响患者预后的一些因素:1.原发肿瘤的恶性程度,通常分化良好的甲状腺癌前列腺癌预后最好,其次是乳腺癌,而肝癌肺癌差;2. 原发肿瘤是否得到根治或广泛切除,及对化疗、放疗的敏感程度;3. 原发肿瘤是否找到。原发肿瘤不明者,常因为原发肿瘤未能得到及时诊断和治疗,而影响骨转移瘤的疗效;4. 转移瘤的部位、数量及有无合并其他器官转移。Yamashita等将全身骨骼分成三区:中心区(胸、腰椎和肋骨)、中间区(颈椎、颅骨、骨盆和骶骨)及周围区(肩胛骨、股骨、肱骨和锁骨),并认为乳腺癌骨转移相应可分为三期,Ⅰ期仅局限于中心区骨骼,Ⅱ期中心区加中间区骨骼受累,而Ⅲ期则三区均受累及,属终末期;5.影像学改变,与原发肿瘤一样,X线片示溶骨破坏、边界不清者预后差,而肿瘤边界清晰有硬化带说明肿瘤进展慢,预后相对较好。

  一 全身治疗

  (二) 化疗和内分泌治疗 主要根据原发肿瘤的生物学特征,采取不同的化疗和激素治疗。前者已被证实对乳腺癌、小细胞肺癌、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤所致的骨转移等有效,而后者则对甲状腺癌、乳腺癌和前列腺癌等肿瘤发生的骨转移有效。

  (一)手术治疗

  1分

  项目

  (三) 骨吸收抑制剂的应用 骨转移瘤破坏骨骼的途径有:1.肿瘤细胞直接破坏骨的矿物质基础;2.间接刺激破骨细胞,增强骨溶解。因此能抑制破骨细胞活性的物质,如二磷酸盐和降钙素等在骨转移瘤治疗中,起到一定作用。二磷酸盐的作用机制是:双磷酸盐以P-C-P化学结构为核心,是内生性磷酸盐的同分子异构体,它通过竞争抑制破骨细胞活性,阻断病理性骨溶解而起到治疗作用,它可以对抗癌症引起的高钙血症缓解骨转移瘤引起的疼痛。目前国内常用的是双氯甲烷二磷酸二钠,即骨瞵。另一个常用药物是降钙素,它为32个氨基酸的肽,系矿物质及骨代谢的主要调节因子,有抑制破骨细胞,抗骨溶解,抑制骨吸收的作用,能抑制骨转移瘤引起的高钙血症,阻止疼痛诱导因子的释放,抑制新转移灶的形成。但以上两种药物均不具备直接的抗癌作用,不能改善骨转移的预后,只能作为晚期骨转移的一种止痛措施。因此必须和其他抗癌一起使用,才能控制疾病的进展。另外降钙素能抑制肠道对钙的吸收,故使用降钙素时应酌情加用钙和维生素D。

  据统计骨转移瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的35~40倍。癌症骨转移是癌性疼痛的主要原因之一,它所造成的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症和骨髓衰竭等并发症,加速了病情的发展,严重影响了癌症患者的生存质量。近十余年来,许多学科在骨转移瘤的发生机理、防治方法等方面进行了不懈的努力,但迄今为止尚未找到有效的根治方法。随着生活水平的提高和医疗观念的更新,对骨转移瘤不应采取消极的态度,而应认识到骨转移瘤并不都是癌症患者的终末期,恰当地治疗在减轻疼痛、提高生存质量、甚至在延长生存期等方面有确切的疗效。

  适应症:(1)肢体骨病理性骨折;(2)X线片示大于50%的骨皮质被破坏;(3)股骨转子部的骨缺损超过2.5厘米;(4)放疗后仍有应力性持续性疼痛,且估计患者生存期可超过6周者。Mirels综合骨转移瘤的部位、疼痛程度、破坏的性质及大小等情况,对濒临病理性骨折的骨转移瘤进行定量分析(表1)。评分≤7分时骨折可能性较小,可行非手术治疗。如评分≥8分时,则骨折可能性较大,应先做内固定,防止病理性骨折的发生。然后再行非手术治疗。手术方法:可根据不同的部位和病灶范围,选取相应的治疗方法。我科采取阵列式微波天线插入灭活,骨水泥加异体骨粉重建术(详见骨肿瘤手术学)。另外也还有其他的手术方法,在骨转移灶切除的前提下,可行交锁钉内固定,股骨颈骨折可采用长柄股骨头或全髋关节置换,股骨子部骨折用Gamma钉、Zieke钉或重建针内固定,也可采用Rechard针内固定。

  二 局部治疗

  2分

  中度

  1.脊柱转移瘤的手术治疗:手术治疗脊柱转移瘤的目的:

  疼痛

  2.骨盆转移瘤的手术治疗:。

  混合性

  上肢

  股骨子部

  大小

  下肢

  骨盆是骨转移瘤的好发部位,我科采取阵列式微波天线插入灭活,骨水泥加异体骨粉重建术(详见骨肿瘤手术学)。Harrington根据髋臼病损部位,进行分型,并采用相应的手术方法治疗。Ⅰ型:髋臼顶和内侧壁完好,髋臼下及前后方破坏缺损,可全髋关节置换术治疗,肿瘤切除后的缺损可用骨水泥堵塞。Ⅱ型:髋内侧壁缺损,先用骨水泥金属网填充缺损区,再通过金属杯将应力引至髋臼缘,然后在安装髋臼假体。Ⅲ型:髋臼外缘及髋臼顶缺损,可用骨水泥填充缺损区,多枚斯式针呈扇形自髋臼外缘打入正常骨质,将应力引到正常骨质。Ⅳ型:髋臼广泛破坏,肿块能被完整切除而获得治疗者,可选用内半骨盆切除,大部分患者能扶单拐行走。

  轻度

  部位

  成骨性

  放射治疗对缓解骨转移瘤引起的疼痛,减少病理性骨折的发生及减轻肿瘤对脊髓的压迫等有明显的疗效。可明显改善骨转移瘤患者的生存质量,但对延长生存期作用不大。骨转移瘤的放疗可采用少次数、大分割剂量放疗及常规剂量放疗,二者各有利弊。前者一般采用25~30Gy∕7~10d,这种方法快速、方便、经济,适合于行动不便者,但疼痛缓解时间较短;后者一般采用40~50Gy∕4~5周, 这种方法疗程较长、费用较高,但疼痛缓解期长,适合于行动方便者。目前多综合两种方法之优点,采用30Gy∕2周。

  (1)稳定脊柱,解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫;(2)切除转移瘤,虽不能达到根治切除,但大块肿瘤的切除能增加转移瘤周围卫星灶对放疗的敏感性;(3)明确病理诊断,特别对原发灶不明的肿瘤,能指导进一步检查和治疗;(4)缓解疼痛,提高生活质量,延长生命。脊柱转移瘤的手术适应症:(1)脊柱不稳:X线片示椎体有压缩性骨折或中后柱有骨质破坏;CT示骨小梁严重破坏,有压缩性骨折倾向;站立和活动时疼痛加重,而不能行走者。(2)疼痛经放疗后不能缓解者,或放疗、化疗后反复或继续加重者。(3)进行性脊髓或神经功能受损者。(4)原发肿瘤不明或组织病理诊断不明,在冰冻活检的同时施行手术。手术方式:应根据具体情况而定,若肿瘤主要位于棘突、椎板、椎弓根,压迫来自后方,或连续2个以上椎体受累则选择后方入路为好;若压迫来自前方,则应前方入路。但不管采取何种方法,在减压后应以坚强的内固定,内固定的选择根据具体情况而定,可以是人工椎体、内固定器械加骨水泥等。

  2∕3

  1∕3-2∕3

  重度(影响功能)

  破坏

  3分

  (二)放射治疗:

  溶骨性

  1∕3

  随着医学的不断进步,肿瘤外科的发展,对骨转移瘤治疗的概念也在不断的更新,作为骨科医生在全面了解掌握骨转移瘤概念的基础上,对合适的骨转移瘤病例应采取积极的手术治疗方法,并严格地遵循肿瘤综合的治疗的原则。

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