甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南

    这篇指南中介绍的手术和放射性碘疗法可治疗多数分化型甲状腺癌患者,但有少数患者的肿瘤会快速生长,广泛转移,甚至危及生命,对这些患者可采取试验性治疗。当前对甲状腺癌分子及细胞学发病机制的认识不断深入,多种靶向治疗方法已进入临床评估阶段,这些疗法包括:抑制癌基因、生长或凋亡调控、抑制血管新生、免疫调节和基因治疗等。 

展 望 

    针对晚期碘抵抗的分化型甲状腺癌患者进行化疗的研究很少。多柔比星适量(每3周使用60~75 mg/m2)对40%以上的患者有效(多数为部分有效或可稳定病情),但其作用的持续时间不确定。 

    如果在未经刺激的情况下检出了tg,或在被刺激的情况下tg>2 ng/ml,则应行颈部及胸部成像检查,如颈部超声和胸部薄层(5~7 mm)螺旋ct,查找肿瘤转移灶。尽管静脉注射碘剂有助于分辨肿瘤的转移灶,但如果计划在检查后数月内实施放射性碘治疗,则应避免用碘进行加强扫描。如果扫描结果呈阴性,则手术治疗可能治愈疾病,但术后也应考虑行经验性放射性碘治疗(100~200 mci)。 

    使用rhtsh不仅不能抑制转移灶,反而可能加速肿瘤转移灶的生长。在不损害碘摄取功能的情况下,锂会抑制甲状腺释放碘,因此,可促使131i在正常甲状腺组织和肿瘤细胞中残留。有研究发现,锂会使肿瘤转移灶中聚集的131i放射剂量平均增加2倍,而原先这些肿瘤释放碘的速度较快。 

    尽管131i治疗对许多患者有显著疗效,但尚未确定其最佳治疗剂量。131i治疗的方法有3种:①经验性固定剂量治疗;②通过血液和身体的放射线耐受量及特定量肿瘤的放射线耐受量上限确定治疗剂量;③对有远处转移或其他特殊情况(如肾功能衰竭),或确实需要rhtsh刺激的患者,则应采用剂量滴定法。现尚无研究比较过使用这些方法后的转归。在治疗甲状腺癌的过程中,放射性碘的使用越来越广泛,医师们必须更好地理解使用放射性碘的长期危险,如该疗法对唾液腺的影响,及其对患可治愈甲状腺癌的男性和女性的生殖系统产生的长期影响,以及治疗后继发腮腺肿瘤、胃肠道肿瘤、膀胱肿瘤和结肠癌等疾病的危险。 

    如在随访期间发现肿瘤转移灶,131i治疗通常无济于事。对侵入上呼吸道和上消化道的肿瘤,建议选用手术治疗加辅助治疗[131i和(或)体外照射放疗(ebrt)]。患者的转归决定于,是否能完整地切除肿瘤灶并保留患者相关生理功能,以及是否能从被浅表侵袭的气管或食管上剥离肿瘤。当肿瘤侵入气管的深层组织(如直接侵入管腔)时,需行气管切除术或咽部食管切除术。对无法治愈的患者应行创伤较小的治疗,给这样的患者使用气管支架或行气管切开术可改善他们的生活质量。对有窒息或咯血症状的患者,可在根治手术或姑息治疗前行激光治疗。 

    当前对甲状腺素抑制治疗的疗效存有争议。有研究表明,甲状腺激素抑制治疗可降低甲状腺癌患者长期随访期间大型临床不良事件的发生率,但用左旋甲状腺素(lt4)抑制甲状腺的最佳程度尚不得而知。与tsh水平较高(≥1 mu/l)时相比,持续抑制tsh(≤0.05 mu/l)可使患者的无复发生存时间延长。在多变量分析中,tsh的抑制程度是肿瘤复发的独立预测因素。而另一项大型研究表明,疾病分期、患者年龄和131i治疗的情况均为疾病预后的独立预测因素,而tsh抑制程度则不是。 

    当治疗后没有或仅有少量正常甲状腺组织残留时,诊断性rxwbs是最有用的随访方法。在放射性碘治疗后,rxwbs的敏感性有所降低,因此,临床没有残存肿瘤灶、甲状腺素抑制期间不能检出tg且颈部超声检查阴性的低危患者无需行rxwbs。颈部超声检查是检测分化型甲状腺癌患者颈部转移的高敏感方法。有时甚至在tsh刺激下尚未检测到血清tg时,颈部超声已可检出转移灶。 

    检测血清tg水平是一种监测残留或转移病灶的重要方法,其对甲状腺癌具有高度的敏感性和特异性,特别是在行甲状腺全切术并去除残余病变后。停用甲状腺激素或用重组型人促甲状腺激素(rhtsh)进行刺激后,该检测的敏感度最高。在用甲状腺激素抑制tsh分泌期间检测tg无法检出少量的残留肿瘤。 

    在接受了甲状腺全切或近全切除术的患者中,同时具备下列所有条件者即为无病状态:没有存在肿瘤的临床证据,没有存在肿瘤的影像学证据(在术后全身扫描时、新近的诊断性扫描和颈部超声检查时,甲状腺床以外均无碘摄取),在缺乏干扰性抗体的情况下,用tsh抑制和刺激期间均无法检测到甲状腺球蛋白(tg)(图1)。 

    高危患者:在初次手术时,肉眼可见肿瘤侵入周边组织,肿瘤切除不完整、有远处转移,或在甲状腺残余病灶清除术后行131i扫描时可见甲状腺床外有碘摄取。 

    中危患者:在初次手术时,肉眼可见肿瘤侵入甲状腺旁软组织,或肿瘤有侵犯性的病理表现或侵入血管。 

    低危患者:在初次手术治疗并清除残留病灶后没有局部或远处转移灶,所有肉眼可见的肿瘤均已被切除,肿瘤未侵入局部组织且没有高侵犯性的病理表现或侵袭血管。如果使用131i,那么在初次手术后进行全身放射碘扫描(rxwbs)时,甲状腺床外无131i摄取。 

    对分化型甲状腺癌患者长期随访的目标就是对可能复发的患者进行密切监测,以便尽早发现复发病灶,早期检出复发灶有助于对患者实施有效的治疗。随访的内容依患者病变持续存在或复发危险的大小各不相同。美国癌症联合委员会(ajcc)/国际抗癌联合会(uicc)tnm分期虽可预测患者的死亡危险,但不能预测肿瘤的复发危险。要评估患者预后并确定治疗方案,就要按复发危险程度将患者分为3个水平: 

    分化型甲状腺癌的长期随访