放射治疗前列腺癌

    放射治疗前列腺癌：

    前列腺癌的放射治疗方式是怎么样的呢？你知道前列腺癌的放射治疗有哪些禁忌吗？下面我们就对“前列腺癌的放射治疗”进行相关介绍：

    放射治疗包括外照射和组织间放射性粒子植入,是局限期和局部晚期前列腺癌的根治性治疗手段。

    局限期前列腺癌指肿瘤局限于前列腺,无淋巴结转移或远处转移。根据前列腺特异性抗原(PSA)水平、Gleason评分和T分期,可将局限期前列腺癌分成低危(预后好)、中危(预后中等)和高危(预后不良)三组。对于低危患者,外照射、放射性粒子植入和手术疗效相同。对于中危患者,外照射和手术效果相当,而单纯放射性粒子植入效果较差,应用时需合并外照射。对于高危和T3~4期患者,应选择外照射加激素治疗,而不是手术治疗。临床上T1~2N0M0期前列腺癌根治术后,如果患者手术切缘阳性、前列腺包膜外受侵或精囊腺受侵,应予以术后放疗。对所有高危患者应给予内分泌治疗。

    对于有淋巴结转移的局部晚期前列腺癌,放疗合并内分泌治疗可提高肿瘤局部控制率。

    放射治疗前列腺癌1 、放疗技术：

    外照射技术包括常规放疗、三维适形放疗和调强适形放疗(IMRT)等。常规放疗时,由于不能很好地保护正常组织,前列腺照射剂量通常不超过70 Gy,不足以治疗前列腺癌。最近十年,通过三维适形放疗、IMRT和质子放疗,增加了肿瘤照射剂量,从而提高了肿瘤局部控制率和无病生存率,同时不增加或降低了正常组织毒副作用。目前临床上多应用三维适形放疗和IMRT。

    三维适形放疗或IMRT时,病人仰卧或俯卧位,体模固定,CT扫描模拟定位。治疗者在定位CT上勾画大体靶区(GTV)、临床靶区(CTV)和计划靶区(PTV),同时勾画正常组织如直肠、膀胱、小肠和股骨头等。由于前列腺癌为多灶性,一般CTV需包括整个前列腺及其包膜,中危或高危患者还包括精囊,因此常直接勾画CTV,不需勾画GTV。各放疗中心需测量各自的摆位误差,根据照射时直肠和膀胱的充盈状态,决定本中心从CTV到PTV的外放范围。放疗前应用超声定位(BAT)和图像引导放疗(IGRT)可进一步提高治疗精确性。

    低危患者照射剂量为70~75 Gy。中危或高危患者的照射剂量提高至75~80 Gy,以提高局部控制率和无病生存率。高危患者应考虑盆腔淋巴结预防照射,以改善无病生存率,同时合并辅助和(或)新辅助内分泌治疗。对放疗计划进行评估时,应同时参考等剂量曲线分布和剂量体积直方图(DVH),确保高剂量曲线包全PTV,并避开直肠、膀胱等正常器官,满足靶区的处方剂量和正常组织特别是直肠的剂量限制要求。

    放射治疗前列腺癌2 、照射剂量及其分割：

    美国M. D. Anderson癌症中心Pollack等的前瞻性随机对照研究表明,三维适形放疗等中心点剂量为70 Gy和78 Gy时,患者5年无PSA复发生存率分别为69%和79%(P=0.06)。治疗前PSA>10 ng/ml的患者受益最大,高剂量照射显著改善了无PSA复发生存率(75%对48%,P=0.01)。前列腺癌剂量递增试验的剂量限制器官是直肠。该中心70 Gy和78 Gy组患者2级或2级以上的直肠反应发生率分别为14%和21%,虽然两组无显著差异,但高剂量组超过20%的患者出现严重反应,提示用这种三维适形放疗技术进行剂量递增已达到极限。荷兰Peeters等的随机分组研究也得出相同的结果。IMRT和质子放疗的靶区适形度好,能更好地保护直肠,降低直肠损伤。

    增加前列腺癌照射剂量后,如果采用常规分割方式,则疗程明显延长。前列腺癌生长速率非常缓慢,潜在倍增时间长达24天,增殖指标Ki-67的阳性率很低,提示大部分肿瘤细胞处于静息期。Duchesne等的研究显示,前列腺癌的α/β比值在1.5到5之间,提示大分割放疗是可行的。大分割放疗通过增加单次照射剂量,从而缩短放疗疗程,多项随机研究显示其疗效和常规分割照射相同,同时未增加正常组织远期并发症,但缩短了治疗时间。

    放射治疗前列腺癌3 、放疗后肿瘤和PSA变化：

    前列腺癌放疗后,前列腺活检阳性率为40%左右,但并不是所有活检阳性的患者都会出现肿瘤复发。放疗后2、3年前列腺活检标本示不典型或可疑癌细胞是符合治疗后改变的。Crook等研究发现,随着时间的推移,癌细胞从前列腺中逐渐被清除,绝大多数活检中发现的癌细胞最终均死亡。只有细胞增殖标志物Ki-67或增殖细胞核抗原(PCNA)染色阳性者与肿瘤复发率增高相关。

    与手术不同,放疗后患者PSA值逐渐下降,然后达到一个最低点。一般需要3年以上的观察时间来确定PSA最低点。生化失败,即治疗后PSA升高(PSA复发),是临床评价前列腺癌治疗疗效的常用指标,其出现比临床复发平均早2~5年。1997年美国放射治疗及肿瘤学会(ASTRO)制定的生化失败定义为:治疗后PSA达到最低点后,连续3次PSA增高。失败时间指放射治疗后PSA最低点到连续三次PSA增高中首次增高的中位时间。由于放射性粒子植入和放疗合并内分泌治疗中PSA变化复杂,2006年ASTRO和美国放射治疗协作组(RTOG)对PSA复发进行了重新定义:PSA最低点基础上增加≥2 ng/ml。

    放射治疗前列腺癌4 、放疗转归：

    在放疗剂量为70 Gy时,中危和高危局限期前列腺癌患者的5年无生化失败率为60%和30%,也就是说,70 Gy放疗可取得与根治性前列腺切除相同的疗效。随着三维适形放疗和调强放疗的应用,高剂量放疗会取得比手术更好的疗效。外照射后患者的无生化失败曲线会达到一个平台,并在随访5年后仍保持不变,提示放疗有治愈效应。而手术后患者的无生化失败曲线无平台出现,基本上在术后5到10年间有15%~20%幅度的下降。手术治疗5年后的年复发危险显著高于放疗。更长期的随访将提供更有说服力的证据,来支持对前列腺癌给予根治性放疗。

    随着前列腺癌的放射治疗的改进,前列腺癌对患者的困扰会越来越小。