胃癌

    概念:
    胃癌是指发生在胃上皮组织的恶性肿瘤。临床早期70%以上毫无症状，中晚期出现上腹部疼痛、消化道出血、穿孔、幽门梗阻、消瘦、乏力、代谢障碍以及癌肿扩散转移而引起的相应症状，任何年龄均可发生，以50－60岁居多，男女发病率之比为3.2－3.6：1。胃癌具有起病隐匿，早期常因无明显症状而漏诊，易转移与复发，预后差等特点。我国胃癌发病率高，其死亡率又占各种恶性肿瘤之首位，因此，胃癌是一个严重危害我国人民健康的常见病，应引起重视。胃癌属于中医学的"伏梁"、"积聚"、"胃脘痛"、"噎塞"及"胃反"等范畴。

    病因学:
    遗憾的是，胃癌的发病原因至今仍不很清楚，但已经知道和某些因素有关，这些因素有的来自身体内部，称内源性因素；有的来自身体外部称外源性因素；而更经常的是内源、外源两种因素同时存在。
内源性因素众所周知，患者的年龄和性别与胃癌的发病有一定关系；遗传也是因素之一。此外，有人报告 A 型血的人，胃癌发病率较高，但其内在联系还有待进一步探讨。胃的一些慢性疾患，例如胃息肉、胃疡、慢性萎缩性胃炎及恶性贫血等，有演变成胃癌的可能性；有的则称这些病为癌前疾病 ! 其中胃溃疡发生癌变者，发生率各家报道不一。据估计，大约有 5 一 10 ％的胃癌来自良性溃疡，近年来似乎还有增高的趋势。

    某些食物可因变质或烹调不当而含有毒性物质。例如，已从发霉的稻米、玉米、花生米等提取出一种毒性物质 , 黄曲霉素，通过动物试验，证明它有很强的致癌性；实践也表明，长期食用霉变食物的地区或人群，其肝癌和胃癌的发病率均较其他地区或人群为高。近年来还发现，在一些烤焦的食物中 ( 特别是鱼、肉、蛋等 ) 也含有较强的致癌物质，这是很值得注意的。鉴于随饮食进入体内的毒物，要么通过化学刺激，要么通过生物刺激起作用，所以通常也把它们归入到内源性因素。

    外源性因素与内源性因素比较起来，外源性因素所涉及的范围就更广了，其中包括地理条件、空气、水源、环境污染、粉尘和毒物接触等。有资料表明，胃癌发病率与土壤中的微量元素铜、锌等比例失调有关；另有观察发现，好吃咸的人，其胃癌发病率似乎也比饮食清淡的人高。

    由此可见，胃癌的发病因素是多方面的，有时很可能是多种因素共同起作用。而且，不管内源也好，外源也好，它们仍然只是诱因，和人的身体还有一个相互作用的过程。用一句话来说，就是外因要通过内因起作用，这个谜，可惜至今尚未完全揭开。
组织类型:

    （一）大体分型
     1．早期胃癌 癌组织限于粘膜层和粘膜下层，无论有否淋巴结转移，称为早期胃癌。其分型简化为三型：隆起型、平坦型、凹陷型。微小胃癌为早期胃癌的始发阶段，以直径0．5cm以下胃癌为微胃癌，0．6—1．0cm胃癌为小胃癌，统称为微小胃癌。
    胃粘膜活检病理诊断为胃癌，而手术切除标本经病理节段性连续切片组织病理学检查未能发现癌组织称为一点癌，通常认为是微小胃癌的特殊的罕见表现。

    2．进展期胃癌 癌组织浸润达肌层或浆膜层称为进展期胃癌，也称为中、晚期胃癌，一般把癌组织浸润肌层称为中期，超出肌层称为晚期胃癌。其大体分型为九型：结节蕈伞型、盘状蕈伞型、局部溃疡型、浸润溃疡型、局部浸润型、弥漫浸润型、表面扩散型、混合型、多发癌。

    （二）组织学分型
    本分型是以癌的组织结构、细胞形状和分化程度为依据，主要分为普通类型和特殊类型。
    1．普通类型 乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。
    2．特殊类型 腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌、胃溃疡癌变。
    3．Lauren’s分型 根据细胞形态与组织化学，把组织学类型分为肠型、弥漫型两型。研究表明：肠型分化程度较高，多见于老年人，恶性程度低，预后较好；而弥漫型恰恰相反。

    播散与转移:
    1、直接蔓延：瘤肿向胃壁四周或深部浸润，可直接浸入腹壁，邻近器官或组织（肝、胰、大网膜、横结肠等）。癌细胞也可沿粘膜下层蔓延，向上侵犯食管下段，向下侵及十二指肠。
    2、淋巴道转移：是最主要的转移方式，早期胃癌淋巴转移率可达10%，进展期胃癌淋巴结转移率可达70%左右，癌细胞侵入淋巴管后，形成栓子，随淋巴液转移全身淋巴结。
    3、血道转移：多发生晚期，癌细胞通过血行播散到肝、肺、骨、脑等处。亦可经脐静脉转移到脐周围皮肤。
    4、腹腔种植：肿瘤侵及胃浆膜后，癌细胞脱落种植于腹腔和盆腔引起广泛性腹膜，肠系统膜的转移。可出现腹水，作肛门指检时，于Douglas窝处可触及转移结节。
    （ 1 ）胃癌的浸润与蔓延：胃癌可根据浸润胃壁的深度来判断病期的早晚。胃癌的浸润深度与预后也密切相关直接蔓延部位与胃癌部位有关，贲门胃底癌以侵犯食管、肝和大网膜为主，胃体及胃窦癌均以侵犯大网膜、肝和胰为主，但胃窦癌累及十二指肠较其他部位为高，病变广泛者侵犯周围器官亦较广泛。
    （ 2 ）胃癌的转移： 1 ）胃癌的淋巴道转移：一般按淋巴引流顺序，即由近及远，由浅及深地发生淋巴结转移。胃癌淋巴结转移率与病期密切相关。在进展期胃癌中，胃周淋巴结转移与预后显著相关。 2 ）胃癌的血道转移：多发生在晚期。 3 ）胃癌的腹膜种植性转移：胃癌侵及浆膜后可脱落至腹腔引起种植，转移性淋巴结破裂于腹腔内播散，亦可形成癌性腹膜炎，井伴大量血性腹水
 
    临床表现:
    (一)症状
    1、早期胃癌70％以上无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现非特异性的、酷似胃炎或胃溃疡的症状，包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退、黑便等。
    2、进展期胃癌症状见胃区疼痛，常为咬啮性，与进食无明显关系，也有类似消化性溃疡疼痛，进食后可以缓解。上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿、发热等。
贲门癌主要表现为剑突下不适，疼痛或胸骨后疼痛，伴进食梗阻感或吞咽困难；胃底及贲门下区癌常无明显症状，直至肿瘤巨大而发生坏死溃破引起上消化道出血时才引起注意，或因肿瘤浸润延伸到贲门口引起吞咽困难后始予重视；胃体部癌以膨胀型较多见，疼痛不适出现较晚；胃窦小弯侧以溃疡型癌最多见，故上腹部疼痛的症状出现较早，当肿瘤延及幽门口时，则可引起恶心、呕吐等幽门梗阻症状。
癌肿扩散转移可引起腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而出现相应症状。
    (二)体征
    绝大多数胃癌病人无明显体征，部分病人有上腹部轻度压痛。位于幽门窦或胃体的进展期胃癌有时可扪及肿块，肿块常呈结节状、质硬，当肿瘤向邻近脏器或组织浸润时，肿块常固定而不能推动，女性病员在中下腹扪及肿块，常提示为krukenbe瘤可能。当胃癌发生肝转移时，可在肿大的肝脏触及结节状块物。当腹腔转移肿块压迫胆总管时可发生梗阻性黄疸。有幽门梗阻者上腹部可见扩张之胃型，并可闻及震水声，癌肿通过胸导管转移可出现左锁骨上淋巴结肿大。晚期胃癌有盆腔种植时，直肠指检于膀胱(子宫)直肠窝内可扪及结节。有腹膜转移时可出现腹水。小肠或系膜转移使肠腔缩窄可导致部分或完全性肠梗阻。癌肿穿孔导致弥漫性腹膜炎时出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症状，亦可浸润邻近腔道脏器而形成内瘘。
    (三)常见并发症
    1、当并发消化道出血，可出现头晕、心悸、解柏油样大便、呕吐咖啡色物。
    2、胃癌腹腔笋移使胆总管受压时，可出现黄疸，大便陶土色。
    3、合并幽门梗阻，可出现呕吐，上腹部见扩张之胃型、闻及震水声。
    4、癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎，可出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症。
    5、形成胃肠瘘管，见排出不消化食物。