直肠癌的综合治疗

直肠癌是欧美国家常见多发肿瘤，近年来受环境和饮食结构改变诸因素的影响，我国直肠癌的发病率呈明显上升态势，死亡率已居癌症死亡率的第4位。直肠癌的治疗效果，因手术前后放、化疗等综合治疗日渐广泛的应用，已经有了较大的改善。因此，一个优秀的肿瘤专科医师应当依据肿瘤规范化治疗指南，并结合患者的病情、体质及经济条件等因素，制定较完善的治疗方案。

一、 放射治疗在直肠癌治疗中的地位：
1 可切除性直肠癌的放疗包括术前放疗、术后放疗和单纯放疗。

术前放疗：术前放疗的潜在好处有：（1）可减少术中肿瘤种植，降低术后盆腔小肠粘连的发生率；（2）可使原发肿瘤体积缩小，若肿瘤位置接近齿状线，则可使保留肛门括约肌的手术由原来的不可能变为可能，提高了患者的生存质量；（3）可降低盆腔淋巴结分期，减少肿瘤的局部复发率，并能改善患者的5年生存率，对Dukes C期的患者更是如此。多组统计资料表明，术前放疗者局部复发率为8%-17%，而单纯手术组为30%左右。术前放疗剂量多为40-45Gy，放疗结束后4-6周手术。

术后放疗：可切除性直肠癌的术后放疗适用于手术证实肿瘤为局部晚期（T3－4）或有淋巴结受累（N1-2）者。美国麻省总医院和M．D．Anderson医院的资料表明，在TNM分期相同的情况下，接受术后放疗可降低局部复发率和提高生存率。术后放疗一般设三野或四野，放疗剂量46-50Gy。
单纯放疗：单纯放疗仅适用于因其他疾病不能手术的患者，可采用外照射和后装治疗。Papillon报告71例临床T2或T3的患者接受外照射和近距离治疗后，5年无病生存率为65%，62%保留了正常肛门括约肌的功能。

　　2 局部晚期和不能切除的直肠癌的放疗：对这类病人，因手术切除容易在盆腔遗留残灶，故术前盆腔放疗应作为标准治疗模式。放疗应给予足够剂量，一般应在45Gy以上。放疗后可使48%-64%患者的肿瘤转变为可切除。治疗前肿瘤固定的程度对疗效有一定的影响。为了提高术前治疗效果，可在术前联合应用放、化疗。也有人试用术中放疗。

　　3　复发性直肠癌术前再放疗：Mohiuddin等报道了32例曾接受盆腔照射的局部复发患者，试予以侧野缩野照射＋5-Fu持续静脉输注，照射野不涉及整个盆腔，膀胱、小肠尽可能排除在照射野外。32例中有17例再次接受了手术，15例病灶被切除。
随着放疗技术的进步，适形放疗已越来越多地应用于直肠癌的治疗，该技术不仅提高了肿瘤的局控率，还明显降低了放疗的副反应。

二、 直肠癌的化学治疗

术前化疗：从现有的资料看，术前予以单独化疗似乎没能改善患者的生存率，但可使肿块缩小，利于手术切除和保留括约肌的功能。此外，减少了术中和术后播散的机会。

术后化疗：直肠癌术后辅助化疗的价值已得到公认，大宗回顾性资料表明辅助化疗可明显降低直肠癌患者的死亡率。近年较为一致的意见为对Ⅱ、Ⅲ期直肠癌（相当于Dukes分期的 B、C期），术后辅助化疗效果肯定。美国的多项研究表明，术后足量联合化疗可提高患者的生存率。因此，直肠癌根治术后的辅助治疗，以下标准可供参考：①Dukes A、B1：随访；②Dukes B2、B3：根据复发危险度进行个体化的辅助化疗＋放疗；③Dukes C：以5-Fu为基础药物的6疗程正规化疗＋放疗。由于放疗以在术后8周内开始疗效较好，故一般在术后完成1?2个周期的化疗后即应开始放射治疗，待放疗结束后再完成剩余疗程的化疗。
对于晚期直肠癌，化疗成为主要的治疗手段。以前未用过化疗者，可选用常规方案；曾有化疗史者，可换用由几种新药为主组成的联合化疗方案。

三、 直肠癌的放、化疗联合治疗：
可切除的直肠癌术前予以单独的放疗或化疗，尽管可增加手术切除率，降低局部复发率，但对患者生存率的改善不如放、化疗联合应用。故对这部分患者，若术前予以放疗的同时，给予5-Fu化疗，除可达到前述目的外，还可明显提高患者总的生存率和无病生存率，这可能与氟脲类药物的放疗增敏作用有关。同样，直肠癌术后予以放、化疗，既可增加局控率，又可明显改善患者的生存率。因此，探讨直肠癌手术前后放、化疗的最佳模式，有可能进一步提高直肠癌的疗效。
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