子宫内膜癌治疗方法

第一节 治疗原则及治疗方案的选择

    一、一般原则（一）子宫内膜癌治疗以手术、手术与放疗综合治疗及放疗为治疗基本手段

    （二）有经验的临床医师及相应的治疗条件和设备是治疗子宫内膜癌的基本条件；不具备条件的单位，应将患者转至有条件医院进行。

    （三）应严格遵循各种治疗方法的指征，避免"过度治疗"或"治疗不足".治疗及随诊在同一单位进行，最为理想。

    （四）强调有计划的、合理的综合治疗，综合治疗不是几种治疗方法的盲目叠加。

    二、治疗方案的选择依据

    （一）子宫大小、光滑及活动程度、宫腔深度、颈管受累与否。

    （二）肿瘤是否浸出子宫或可能性大小。

    （三）肿瘤类型及分化程度。

    （四）b超、ct、mri所提供的参考信息，特别是肌层受累程度的估计以及盆腹腔及腹膜后淋巴结有无受累及程度。

    （五）病人情况如年龄、肥胖，有无严重的合并症，如严重心血管疾患，糖尿病等。

    第二节 手术治疗

    一 、手术选择

    子宫内膜癌患者经临床检查，病变局限于子宫，周身情况允许及无严重心血管合并症均可考虑手术。原则上根治性手术（如子宫广泛切除加淋巴清扫术）应避免术后大剂量放疗。故严格掌握手术指征非常重要。

    当选择手术为初治手段时，开腹前应取膀脱截石位，消毒外阴、阴道，将宫口"8字缝合。入腹后先取腹腔液或腹腔冲洗液作细胞学检查。探查盆腔前应将子宫角部，包括圆韧带及部分宫旁组织以直齿钳钳夹后，再查盆腔器官，以免探查及操作引起种植及转移。

    二、手术范围

    （一）全子宫附件切除 子宫不大、宫腔不深、无颈管侵犯。病理腺癌g1或g2、b超、ct、mri无肌层浸润表现，可行全子宫附件切除术或扩大的全子宫附件切除术。将子宫及其附件完整取下，并附带部分阴道壁。术中探查时，对可疑的淋巴结（包括盆腔及主动脉旁）行淋巴结活检送病理检查。淋巴取样为对潜在淋巴转移区采取组织送检。

    （二）子宫广泛切除加淋巴清扫术或淋巴取样对子宫增大、宫腔深、颈管受累或无此情况、但病理为腺癌g2、g3、腺鳞癌、乳头状腺癌、透明细胞腺癌、乳头状浆液性腺癌或b超、ct、mri提示肌层受累的病例，可考虑行此类手术。子宫广泛切除加盆腔淋巴清扫同子宫颈癌根治术。关于是否加主动脉旁淋巴清扫术及清扫范围意见不一，尚不能普遍开展，各单位可依具体技术条件选择，但对某些病例淋巴取样是可行的。

    第三节 放射治疗

    子宫内膜癌放疗适应证比较广泛，除骨髓抑制、白细胞及血小板计数低下、急性盆腔感染、恶病质、尿毒症等情况外，各期患者均可给予放射治疗。放射治疗包括腔内放射治疗及体外照射两部分。

    一、脏内放疗

    国内采用高剂量率后装放射治疗。腔内放疗必须准确的将宫腔容器放置宫腔底部，并得到一个适于宫体形状的剂量分布（倒梨形），对于子宫不大、宫腔不深、病理类型及分化好，无肌层受累的病例，可考虑单纯腔内治疗。

    （一）剂量参照点 采用二个剂量参照点来评估腔内放疗剂量的合理性，即a点与f点。a点即宫颈癌腔内放疗传统的剂量参照点，位于宫旁三角区内，相当于子宫口水平上方2cm，子宫中轴旁开2cm，f点位于放射源顶端，子宫中轴旁开2cm.a点与f点位于同一轴线上（图2）。

    （二）腔内放疗剂量 目前国内后装机，临床常用剂量率多在100cgy／分以下

    临床 ia： f点总剂量 50gy±10％。 a点总剂量 45gy±10%临床 ib以晚： a点， f点均为 50gy±10％。

    腔内治疗可每周一次，f点每次剂量6gy－8gy，名次数6－8次。

    当阴道有肿瘤时，可增加阴道量1次～2次，每次表面剂量6gy-10gy.

    二、体外照射

    可采用6mev－8mev直线加速器或60co机行体外照射。

    （一）盆腔照射 野上界相当4－5腰椎水平，下界为耻骨联合上缘下4－5cm，外界不超过股骨头中线。野面积为15－18cm× 13－15cm.前后二野对穿照射。若采用盆腔前后四野照射方式，可于上述全盆野中央用铅块防护3～4cmx 13-15cm.在与腔内放疗配合治疗时，可先采用全盆照射，子宫旁组织量20gy，后改为盆腔前后四野垂直照射，追加组织量20gy－30gy.若不采用全盆照射，盆腔四野垂直照射可给子宫旁剂量40gy－50g加在采用全盆照射时，应依具体情况相应减少腔内剂量。

    （二）延伸野照射 对于腹主动脉旁淋巴结转移，或可疑转移病例，可在盆腔野基础上沿主动脉走向设野，野上界至第10胸椎下缘，野宽8cm－10cm，与盆腔野形成凸形。每日照射组织量100cgy-150cgy，依病人厚度算出dm.主动脉旁淋巴区组织量30gy-40gy.可行肾扫描， 以了解肾区受照范围3周，必要时予以防护。

    第四节 手术与放射综合治疗

    一、 术前放疗

    一般采用腔内放疗，少数情况下采用体外照射，如体积大于3月妊娠的子宫，术前照射剂量不宜大，一般组织量20-30gy.术前腔内放疗可分为术前腔内全量放疗及术前腔内非全量后装放疗二个主要类别。

    （一） 前腔内全量照射 腔内放疗剂量与本章第三节中腔内放疗剂量相同，即f点50gy±10%； a点为45gy±10%或均为50gy±10%.放疗结束后8周-12周行全宫附件切除。

    （二） 术前腔内非全量照射 术前给予腔内放疗3次-4次/3周，f点、a点总剂量25gy-30gy，术后7天-14天行全子宫附件切除术。

    二、术后放疗

    （一）术后体外照射 对术前腔内放疗病例，手术探查有淋巴转移或可疑淋巴转移者；手术标本检查肌层浸润超过内1／3及腺癌g2、g3及腺鳞癌、乳头状腺癌、透明细胞腺癌、乳头状浆液性腺癌在全子宫附件切除术后应予补充照射，一般为全盆照射，必要时加用延伸野，剂量见本章第三节体外照射部分。

    （二）术后腔内照射 对于术后标本检查中，阴道切缘有癌组织或切缘与癌组织邻近者，术后应补充腔内放疗。阴道表面剂量20gy－25gy，一可分3次给予，2周内完成。

    第五节化学药物（包括激素）治疗

    目前抗癌药物及激素治疗尚不是治疗子宫内膜癌的根治方 法。其疗效尚不能以长期生存率判断，而以反应率、症状改善程度表示。所以治疗主要系对晚期内膜癌及手术、放疗失败病例。

    激素治疗主要是用孕酮类药物及三苯氧胺。对于病理分化好 的子宫内膜腺癌，特别er、pr阳性者反应较好。三苯氧胺有抗雌激素作用，改善孕酮作用。激素疗法疗程较长，用药量大，一般用药至少3－6个月。

    （一）孕酮类药物治疗

    1.甲地孕酮 每日口服160mg，连续用药3月以上。

    2.甲孕酮 口服，每日1次或2次，每日剂量500mg，显效后，改每日剂量250mg口服或500mg，隔日一次，连续用药3月以上。

    3.乙酸孕酮 肌肉注射，每日500mg， 1次注射，显效后可改为隔日500mg肌注或每日250mg. 孕激素类药物可使体重增加，少数病人可致肝功能一定改变。

    （二）三苯氧胺 可与孕酮类药物合用，每日2次，每次口服20mg或每日3次，每次口服10mg.

    （三）联合化疗 目前多采用几种抗癌药物联方案。抗癌药物亦可与孕酮类药联合使用。

    1.cap方案

    环磷酰胺 250mg－500mg／m2 静脉冲 第1天

    阿霉素 30mg／m2 静脉冲 第 1天

    顺铂 50m／m2 静脉冲 第三天

    每3－4周重复一次，治疗前日，先水化

    2.eap方案

    阿霉素 40mg／m2 静脉冲 第1天

    足叶乙甙 75mg/m2 静脉滴 l－3天

    顺铂 20mg／m2 静脉冲 l～3天

    每4周重复一次

    3.caf加孕酮方案

    环磷酰胺 250mg－400mg／m2 静脉冲 第一天

    阿霉素 30mg- 40mg/m2 静脉冲 第一天

    5一氟尿嘧啶 300mg－400mg／m2 静滴1－3天

    每3-4周重复一次

    同时口服甲地孕酮160mg， 每日1次或口服甲孕酮250mg-500mg，每日一次。

    注：本章涉及的手术治疗及放射治疗并发症均参照了宫颈癌章，化疗反应参照卵巢癌章。

    第三章 临床记录规范

    子宫内膜癌临床记录规范同子宫颈癌，但需注意下述几点：

    1.首页中填写的诊断，对最初治疗为手术治疗者，应将二种分期均填写于首页中（病理类型及分化程度亦必须包括在内），例如：子宫内膜腺癌ib期g2（临床分期）iiic期（盆腔淋巴转移）g2（手术分期）。

    2.经放射治疗的病例，随诊过程应探宫腔深度，及扩张颈管，以防颈管闭锁，宫腔积液，直至子宫萎缩，并记录于病历中。治疗结束2－3月后，宫腔仍不见缩小，应考虑刮取子宫内膜，以除外肿瘤未控。

    对放疗手术综合治疗病例，出院后亦需阴道冲洗。随诊过程亦需观察，记录放射反应情况。

    3.对肥胖病例，随诊中应定期作b超、ct、mri检查。

    4.单纯放疗病人，治疗后3月，宫腔未见缩小或仍有阴道流血时，应刮出宫腔组织，将刮取物送病理检查，若无组织刮取，应将刮取液途片，送细胞学检查。

    5.治疗前ca125高于正常值者随诊中应注意监测。