子宫内膜异位症网

　　本病多发生在～岁妇女主诉为继发性渐进性严重痛经应高度怀疑为子宫内膜异位症患者常伴有不孕月经过多及性感不快妇科检查时子宫略胀大子宫骶韧带或子宫颈后壁有结节触及时可诊断为子宫内膜异位症卵巢内膜样囊肿存在时双合诊可触及侧或双侧囊性或囊实性肿块般在cm直径以内与周围有粘连感直肠膀胱周期性出血月经期排便疼痛首先应考虑直肠膀胱的子宫内膜异位症必要时可做膀胱镜或直肠镜检查有溃疡时还应取组织做病理检查腹壁疤痕有周期性硬结疼痛病史中有经腹子宫腹壁悬吊术剖腹产或剖宫手术者则诊断亦可确立可疑病例经药物治疗有效者亦可诊断凡形成局部肿块接近体表者尽可能取组织（切取或用肝穿刺针取）送作病理检查可以确诊B超内膜样囊肿声象图呈颗粒状细小回声如囊液粘稠内部漂浮有内膜碎片时易与畸胎瘤内脂肪中含有毛发的回声特点相似即为液内见小细光带呈平行虚线状分布有时内部见分隔将其分成数个大小不等的囊腔各个囊腔之间回声不致常与子宫粘连而两者边界不清畸胎瘤则般囊肿边界清晰卵巢内膜样囊肿也易与附件炎块及输卵管妊娠声象图混淆故应结合临床各自特点加以鉴别此外应用阴道探头使肿块处于高频率声的近场对位于盆腔肿块性质的鉴别有其优越性可确定肿块性质及来源还可在超声指导下穿刺抽取囊液或活检以明确诊断X线检查：可做单独盆腔充气造影盆腔充气造影及子宫输卵管碘油造影和单独子宫输卵管造影多数内异症患者有内生殖器官的粘连及与肠曲粘连异位内膜最易种植于子宫直肠陷凹故粘连的内生殖器易发生于子宫直肠陷凹使之变浅尤子宫内膜异位症网其在盆腔充气造影侧位片显示更明显输卵管卵巢可形成粘连团块在充拍片或在充气造影显示更清楚碘油子宫输卵管造影可保持通畅或通而欠畅往往小时复查片中可见碘油因粘连而涂抹不佳呈小团块状或粗细不等的点状似雪花样表现结合排除其他不孕原因及具有痛经等病史可有助于诊断子宫内膜异位症腹腔镜：为诊断内异症的有效方法镜检所见最新鲜的种植灶呈黄色小水泡；生物活性最强的为大焰状出血灶；多数散在病灶融合成咖啡色斑块并向深部植入；骶韧带增粗硬化缩短；盆底腹膜疤痕形成使子宫直肠窝变浅；卵巢种植灶多起于卵巢游离缘及其背侧最初为～mm肉芽状灶渐渐向卵巢皮质发展形成巧克力囊表面呈灰兰色多为双侧相互连粘倒向子宫直肠窝与子宫直肠及周围组织广泛粘连Ⅰ～Ⅱ期输卵管无异常Ⅲ～Ⅳ期卵管跨于巧囊之上被动延长呈水肿蠕动受限伞部多正常通畅或通而不畅做腹腔镜时应做子宫输卵管通液术抗子宫内膜抗体（EMAb）：年Mathur用血凝间接免疫荧光法发现在内异症患者血液宫颈粘液阴道分泌物中和子宫内膜处有EMAb许多学者报告不同例数用不同方法侧出内异症患者血液中含有EMAb其敏感性在～%其特异性在～%患者经丹那唑及促性腺激素释放激素激动剂（GNRHa）治疗后血清中EMAb浓度明显降低故血清EMAb的检测不失为种内异症患者诊断及疗效观察的有效辅助手段CA-：年代末Knapp和Bast首先制备了人卵巢上皮细胞癌细胞膜抗原抗体板命名为CA-（抗原）和OC-（抗体）为临床分子生物学研究的突出良好开端Barbeiri认为内异症患者CA-升高的原因为内异症内膜细胞反流入盆腔后经过体腔生化间变（biochemical coelomic metaplasia）从而产生较多CA-抗原此外内异症者伴炎症增加CA-抗原这种抗原经常出现于患者血液中而产生抗体子宫内膜异位症的症状与体征随异位内膜的部位而不同并与月经周期有密切关系子宫内膜异位症网症状（）痛经：为常见而突出的症状多为继发性即自发生内膜异位开始患者诉说以往月经来潮时并无疼痛而从某个时期开始出现痛经可发生在月经前月经时及月经后有的痛经较重难忍需要卧床休息或用药物止痛疼痛常随着月经周期而加重由于雌激素水平不断高涨使异位的子宫内膜增生肿胀如再受孕激素影响则出血刺激局部组织以致疼痛如系内在性子宫内膜异位症更可促使子宫肌肉挛缩痛经势必更为显着异位组织无出血的病例其痛经可能由血管充血引起月经过后异位内膜逐渐萎缩而痛经消逝此外在盆腔子宫内膜异位症中可查出许多炎症过程很可能局部的炎症过程伴有活跃的腹膜病变从而产生前列腺素激肽和其他肽类物质引起疼痛或触痛但疼痛程度往往不能反映出腹腔镜检所查出的疾病程度临床上子宫内膜异位显着但无痛经者占%左右妇女的心理状况也能影响痛觉（）月经过多：内在性子宫内膜异位症月经量往往增多经期延长可能由于内膜增多所致但多伴有卵巢功能失调（）不孕：子宫内膜异位患者常伴有不孕根据天津上海两地报道原发性不孕占.～.%继发性不孕占.～.%不孕与内膜异位症的因果关系尚有争论盆腔内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾或导致管腔堵塞或因卵巢病变影响排卵的正常进行而造成不孕但亦有人认为长期不孕月经无闭止时期可造成子宫内膜异位的机会；而旦怀孕则异位内膜受到抑制而萎缩（）性交疼痛：发生于子宫直肠窝阴道直肠隔的子宫内膜异位症使周围组织肿胀而影响性生活月经前期性感不快加重（）大便坠胀：般发生在月经前期或月经后患者感到粪便通过直肠时疼痛难忍而其他时间并无此感觉为子宫直肠窝及直肠附近子宫内膜异位症的典型症状偶见异位内膜深达直肠粘膜则有月经期直肠出血子宫内膜异位病变围绕直肠形成狭窄者有里急后重及梗阻症状故与癌瘤相似（）膀胱症状：多见于子宫内膜异位至膀胱者有周期性尿频尿痛症状；侵犯膀胱粘膜时则可发生周期性血尿腹壁疤痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛张令浩报道例不孕症腹腔镜检查中例为不同期别的子宫内膜异位症输卵管双侧通畅的为例（.%）侧通畅另侧欠通畅或阻塞者为例（.%）双侧欠通或侧欠通侧阻塞者为例（.%）双侧不通者例（.%）双侧输卵管不通肯定不能自然致孕占内异症不孕的/；双侧或侧通而不畅者占/弱；/双侧皆通或侧通占到/弱输卵管阻塞或通而不畅者以及伞端周围有粘连皆影响卵细胞进入输卵管内但侧通畅输卵管甚至两侧都通者也发生不孕此外卵巢受异位子宫内膜破坏也影响卵细胞发育或排卵及黄体功能不健上述变化容易解释不孕机制内异症患者自身免疫反应也对精子和受精卵不利内异症患者流产率也较高据Jones及Jones和Naples等报道内异症受孕者流产率可同达～%Naples还报道内异症患者经手术治疗后流产率下降到%子宫内膜异位症网体征 内在性子宫内膜异位症患者往往子宫胀大但很少超过个月妊娠多为致性胀大也可能感到某部比较突出犹如子宫肌瘤如为后位子宫往往粘连固定在子宫直肠窝子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及个或更多硬性小结节如绿豆或黄豆大小多有明显触痛肛诊更为明显这点很重要偶然在阴道后穹窿可见到黑紫色大出血点或结节如直肠有较多病变时可触及硬块甚至误诊为直肠癌卵巢血肿常与周围粘连固定妇科双合诊时可触及张力较大之包块并有压痛结合不孕史易误诊为附件炎块破裂后发生内出血表现为急性腹痛