二尖瓣球囊扩张

     一 、引言

　　自1923年Elliot Culter发明了通过左室心尖逆向进入心脏的手术刀行二尖瓣瓣膜切开术以来，发展至今，二尖瓣球囊扩张已成为目前治疗二尖瓣狭窄最先进的技术。

        二、二尖瓣膜球囊扩张的机制

　　二尖瓣球囊扩张发挥治疗作用的机制在于球囊扩张产生的张力，使二尖瓣口扩大，从切除的瓣膜上，我们可观察到扩张使瓣膜联合部的融合分离，偶尔也能使钙化结节破裂。

        三、术前评估

       （一）无创方法

　　有关超声心动图对二尖瓣球囊扩张能否成功的预测价值长期以来存在着争论，Wilkins-Weyman记分内容包括瓣叶厚度、活动度、钙化和瓣下病变(表8.1)，得分小于8的患者病情轻，得分大于12的患者预后差，超声得分与早期及远期预后的相关性一般，可能是由于该系统建立于半定量基础上的主观分析，也可能是一些有预测价值的因素未包括在内。因而有关研究对 Wilkins-Weyman记分系统或肯定或否定。计分系统中，瓣膜活动度与结果的相关性最强（r=0.677），大于总记分的作用；瓣膜钙化的严重性预示着心脏并发症增加4倍，6年死亡率增加26%。另外，影响患者预后的解剖特点如联合部融合的偏心性和漏斗样的瓣下结构(负性预测作用)未包括在内 ，另外还有中、重度的二尖瓣返流和左房血栓等。多变量分析（包括超声得分，不包括单独的因素）未发现对无事件生存产生影响的独立术前预测因子。包括联合部钙化在内的多变量分析显示该因素对死亡、再狭窄和二尖瓣钙化及瓣膜置换有强烈的预测作用。或许日常所得到的超声计分令人信服的原因是能够比较现有的数据。有关二尖瓣球囊扩张的研究运用相同或相似的计分体系，尚未发现短期和远期预后的绝对预测因子。

       表8.1 超声心动图所测二尖瓣结构特点的分级

       级别　，活动度　　，　　　瓣下厚度　　，　瓣叶厚度　　　，　　　　钙化

      1 　，瓣膜活动度良好，仅瓣尖受限 二尖瓣叶下轻度增厚，瓣叶厚度接仅正常，单处回声强

      2 　，瓣叶中部及基底部有正常的活动度，三分之一的键索增厚，瓣叶中间正常　边缘明显增厚（5-8mm）， 瓣叶边缘处散在回声增强

      3 　，舒张期瓣膜继续前向运动，主要来自基底段 的键索向远端延伸三分之一，整个瓣膜增厚，回声增强波及瓣叶中部

      4 ，舒张期瓣膜无或有微小的前向运动，键索广泛增厚缩短波及乳头肌 ，所有瓣叶组织增厚，整个瓣叶广泛回声增强

       （二）心导管

　　对于老年患者，在球囊扩张之前行心导管检查可以确定冠心病的存在与否，对年青患者则不是必须。跨瓣压差可因心率控制不好而过高估计疾病的严重性，也可因导管检查前体液量不足而低估，所以不能作为瓣膜球囊扩张前估计疾病严重程度的良好指标。

        四、禁忌证

　　通常所指的禁忌证是左房血栓、中重度返流、重度钙化或瓣下疾患，但这些都是来自临床经验，并非绝对。

       （一） 血栓

　　Huny等总结了三个研究，70例伴有左房机化血栓的患者均完成球囊瓣膜成形。但当左房间隔、心室腔内或瓣膜表面有血栓时，不应实施球囊瓣膜成形。

       （二） 二尖瓣返流

　　一般认为，中、重度二尖瓣返流患者是瓣膜球囊扩张的高危人群，但这一观点尚未得到大规模前瞻性试验证实。有二项回顾性的分析，其中一个将25例中度二尖瓣返流患者与25例年龄、性别匹配的轻或无返流患者相比较，结果发现前组患者术后确实返流加重，20%术前中度返流的患者术后发展为重度。这些患者往往有较高的超声得分，严重钙化发生率升高2倍。同样，轻度二尖瓣返流的患者术前也存在不利的瓣膜解剖条件，术后无事件生存率较低。但二组手术成功率相似，总的血流动力学改善程度也无明显差异。以上结果提示：若患者是心脏手术的危险人群，可行二尖瓣联合部分离术，若同时存在主动脉瓣返流，理论上是一个不利因素，即二尖瓣球囊扩张使左室前向血流改善，但同时加重了左室容量负荷。

        （三） 严重钙化

　　二尖瓣球囊扩张可引起非对称性钙化的瓣膜撕裂或破裂，故不适用于严重非对称性钙化的患者。仅仅超声得分高不能预测是否发生严重二尖瓣返流，但可以预测严重钙化。总结临床经验，发现若因危险性高不能外科手术时，瓣膜成形可使超声得分高且形态学条件差的老年患者的血流动力学得到中等度改善，症状减轻，但并发症及死亡率较高。

        五 、方法

       （一）前向和逆向方法

　　二尖瓣球囊成形最常用的方法是前向穿间隔方法。所用器械有单柱状球囊、Inoue双叶或三叶球囊以及单轨金属瓣膜切刀。目前所做的二尖瓣球囊成形基本上都是用Inoue球囊和双柱状球囊。该技术也可逆行进行，优点在于避免穿间隔的损伤。但大的手术器械通过肱动脉进入，球囊没有漂浮，直接穿过二尖瓣下结构，增加了导丝打结的机会。

        （二）Inoue技术

　　Inoue球囊主要特点有 ：尖端可调，外形较小，有利于穿间隔，尼龙网包被使球囊能骑跨在二尖瓣上，球囊有良好弧线，允许球囊扩张至少4mm大的范围。分段方法所依靠的是对患者的评估，主要是每次加压间隙运用超声分析狭窄程度的改善和二尖瓣返流的增加，如果改善不理想，返流未出现或未加重，球囊可增加1mm。有一项汇总19个有关Inoue球囊成形的研究，共包括7091例二尖瓣狭窄患者，早期成功率93%。但成功的定义变异较大，大多数研究采用的是瓣口面积增加一倍，其中也包含了一些严重的二尖瓣返流、房间隔缺损或栓塞事件。

       （三）柱状球囊技术

　　柱状球囊技术始于1985年，由于不能肯定扩张后是否有足够的压差下降而被双球囊方法代替。分级扩张技术也是逐步加大两侧的球囊，直至导致足够的压差下降或二尖瓣返流增加。12个研究包括1864例患者，成功率为90%。

       （四）单柱状球囊与双柱状球囊

　　将一圆柱状球囊放入一个极小的口径存在一定困难，这是单柱状球囊的缺点，所以手术效果差，使压差下降非常小。尽管没有随机研究的比较结果，但有大量来自手术者的系列报道。运用单球囊扩张后再用双球囊扩张，回顾性分析结果显示双球囊扩张的效果优于单球囊，与离体试验结果一致。双球囊增加侧向力量，有利于联合部的分离。然而，球囊扩张面积与其表面积的比较结果显示，大的单球囊所产生的血流动力学效应与二个球囊相似，因而，球囊的数量不是唯一的决定因素。

       （五）Inoue与双球囊

　　Inoue技术的主要优势是简便、手术时间短。Inoue球囊的设计不同于单柱状球囊，未加压时球囊纤细，能很容易地通过房间膈，充气后球囊的哑铃样外形可避免发生房间隔缺损（与双球囊技术相比：≤2.5%对10%），也减少了心尖穿孔的可能。

　　一项前瞻性随机研究比较了Inoue球囊与双球囊瓣膜扩张的效果，结果发现二者的治疗效果相同，包括并发症无明显差别。Inoue球囊技术的房间隔缺损发生率低于单球囊技术，但无统计学意义。因为缺乏由同一术者运用二种技术的前瞻性随机研究，所以，二种手术的结果可比性差。Inoue技术简便、并发症低，但二尖瓣返流发生率高，因为球囊的远端较大，容易造成瓣下结构的损伤。有资料提示双球囊由于其侧向力量的优势，有利于解剖条件较差的病例，例如对无症状的二尖瓣联合部融合的患者，Inoue技术增加了严重二尖瓣返流的危险性，而双球囊技术则无此问题。双球囊技术的缺点仍是手术时间长，尽管说并发症的发生率与术者从事复杂手术的经验有关，但心室穿孔的危险性较大。

        六 、远期随访

　　我国120个医疗中心4832例患者的回顾性分析结果发现，平均随访32个月后，98.8%的患者心功能为NYHAⅠ-Ⅱ级，成功率99.3%，再狭窄率5.2%，无并发症。但研究中数据的收集可能存在问题。若瓣膜解剖条件好，成功率高和并发症率低的结果是一致的。Cohen的研究中瓣膜解剖条件差的患者占很大比例，使远期预后不理想，145例患者中，5年无事件生存率仅51%（无再扩张、死亡或瓣膜置换术）。一般来说，这些研究都存在着随访不彻底、无重复终点和缺乏分析血流动力学和再狭窄的血流动力学参数。

        七、术中经食管超声检查

　　为了尽早发现大的并发症（如严重二尖瓣返流、心包填塞和房间隔缺损），在球囊二尖瓣成形中提倡运用经食管超声，另外，经食管超声还可以在穿间隔时确定穿刺针的位置。一个随机研究比较了联合运用 X 线透视加经食管超声，与单独运用 X 线透视对二尖瓣联合部扩张效果影响。结果表明前者可以减少手术时间，降低二尖瓣返流和房间隔缺损发生率。以上研究的结果可能存在疑问，超声组的主要并发症发生率60%，可能是经验不足所致。对大多数患者来说，体表二维超声在探测二尖瓣返流方面有足够的敏感性，对早期发现心脏压塞有一定价值。房间隔缺损已少见，大多数是术后的发现。最后，室间隔穿刺对有经验的手术者来说危险性并不大，所以说，食管超声在二尖瓣球囊成形中的应用存在争议。

        八 、并发症

　　手术总死亡率约为1%，主要是由于穿间隔或左室心尖部穿孔引起的心包填塞，尤其是柱状球囊，发生率2-4%，严重二尖瓣返流接近4%。有的研究发现所有患者术前都经食管超声证实无心腔内血栓，但术后27例患者中有11人发生脑梗死，可见手术后有较高的栓塞率，血栓的主要来源是心腔血栓、导管引起的血栓形成和钙浓度骤增。

　　房间隔缺损是有意义的早期并发症，主要是由于打开了柱状气囊，造成房间隔撕裂，另外，缠绕的球囊逆向拔出或5-8mm的球囊扩张间隔也可造成创伤。若采用扩张器、缩短球囊系统，以上问题可以避免。Inoue技术已被证实具备以上二个特点。应当注意的是术后若房间隔缺损较大，引起左房压下降时，有可能高估术后二尖瓣面积。

        九、轻度二尖瓣狭窄的球囊扩张

　　一些研究回顾性分析了二尖瓣面积≥1.3-1.5cm2患者的球囊扩张效果，结果表明术后瓣膜面积增加大于严重狭窄者，意外死亡率、二尖瓣置换术或其它主要并发症发生率无明显增加。早期的球囊扩张可以影响疾病的进程，包括肺动脉高压、心心房颤动动和休克，但仍是一种假设，需要前瞻性研究验证。

        十、 妊娠

　　已有多项有关妊娠期成功完成二尖瓣球囊扩张的报道，操作由超声引导，而不用X光透视，以免射线影响胎儿的发育。

        十一 、再狭窄的扩张：

　　二尖瓣再狭窄者再次手术能增加远期的发病率及死亡率，几个大规模的研究结果一致表明，再次手术总的结果较首次手术差，症状改善不明显，成功率下降20%（仅51%瓣膜面积>1.5cm2），4年后近20%的患者需要瓣膜置换术，与首次手术相比，5年后再狭窄率可增加数倍（近20%）。有意义的是Jany等的研究，他们发现无论是首次或再次手术，超声得分与临床结果密切相关，说明决定预后的是瓣膜的形态学特点而非是否经历过瓣膜成形。

        十二、 生物瓣膜

　　目前已有几例生物瓣膜成形成功的报道，但除1例外，其它病例血流动力学状况及远期效果均不详。生物瓣膜的组织学改变与钙化性主动脉瓣狭窄十分相似，严重的瓣叶增厚、钙化和活动度差，但无联合部的融合。研究结果发现球囊扩张引起瓣叶撕裂和瓣膜穿孔，从而导致完全无效的瓣膜扩张。所以，尽管目前经皮瓣膜球囊扩张技术不断完善，现有的研究结果不支持对生物瓣膜进行扩张。

        十三、球囊与外科闭式分离术

　　因为球囊瓣膜扩张和外科闭式分离术都是用钝器盲目扩张瓣膜，在经皮技术出现的早期就有随机试验比较二者的效果，当时外科手术在二尖瓣狭窄的高发国家很盛行，所以，这些随机试验中，外科手术者较球囊分离术操作者更有经验。1988年的一次随机试验包括了40例瓣膜条件好的严重二尖瓣狭窄患者，随访7年，一系列导管和超声心动图结果显示二组血流动力学改变相似。晚期二组各死亡1例，20%的患者行重复二尖瓣球囊扩张。再狭窄定为瓣口扩大部分丧失二分之一或瓣口面积<1.5cm2。球囊扩张的再狭窄率为26%，外科手术则为35%，高于球囊扩张。也可能是未正规随访血流动力学的变化情况，随访期的再狭窄率低估了疾病真实的严重程度。外科手术后瓣口平均面积1.3cm2，显然不够充分。一项研究比较了二种技术的短期效果（瓣口面积2.2±0.4cm2对1.6±0.4cm2）及4年的再狭窄率(7%对37%)，显示出球囊技术的优势。另外二项研究的短期无创随访结果也得出球囊扩张优于外科手术，至少是二者结果相同的结论。

        十四、直视分离术与球囊成形

　　直视手术可以在直视下进行外科分离和瓣下结构的修复，而闭式分离术和球囊分离术则不具备这些特点，故推测直视分离术优于球囊瓣膜成形。一项前瞻性研究包括了100例直视分离术的患者，通过对病程研究的结果证实其确实优于瓣膜成形。外科手术所得结果-平均瓣膜面积2.9cm2，超过了预期效果，这可能与测量技术或病例的选择有关，仅有8例轻度返流，反映了术者的技术非常高超。另一方面，从前瞻随机试验中我们已看出球囊扩张的效果令人满意。在1989年，有一个研究将60例病人随机分至二尖瓣球囊扩张治疗和直视分离术，两组患者在基线水平的血流动力学特征相似，三年后行球囊扩张的患者二尖瓣口面积较大。推测其原因可能是在球囊扩张的操作过程中，术者可观察患者对血流动力学改变所做出的反应，因此对效果能够了如指掌，而在开胸手术时，病人处于麻醉状态下，就是有经食管心脏超声帮助，术者不可能知道患者的血流动力学改变。

　　综上所述，对风湿性二尖瓣狭窄的患者而言，经皮穿刺的二尖瓣球囊成形是外科手术的良好替代治疗，有经验的医师在仔细分析病例，精心操作的基础上，可明显改善患者的预后。