老年退行性心脏瓣膜病

在应选择机械瓣膜还是生物瓣膜方面目前仍然有争论。现临床上生物瓣主要用于以下患者:（1）希望妊娠的育龄妇女；（2）65岁以上患者；（3）有出血性疾病及溃疡病等原因而不能接受长期抗凝者。而对于65岁以下或者预期寿命较长的老年

　　人工机械瓣瓣膜临床上分为半中心血流型的侧倾碟瓣和中心血流型的双叶瓣，后者更符合生理性。机械瓣具有较好的机械特性，材料坚固，不易磨损，性能稳定，耐久性长，使用寿命可达30年。但机械瓣膜也有难以克服的缺点: 瓣膜启闭声响较大； 病人血栓发生率高；需要终生抗凝。
　　生物瓣的优点是：术后仅需抗凝治疗3个月，血栓栓塞率低；瓣膜具有中心血流形结构，更符合生理性血流状态 。其最大缺点是瓣膜的衰退使得耐久性差，二次手术将影响患者远期生活质量和寿命。目前生物瓣膜使用年限一般在15－20年。但也有报告生物瓣二尖瓣置换5年，主动脉瓣置换8年后瓣膜便开始衰退。
　　生物瓣又分为自体肺动脉瓣膜、同种异体瓣膜、无支架瓣膜、牛心包和猪瓣膜等。自体肺动脉瓣膜置换，因手术复杂及瓣膜易衰退，临床极少应用。同种异体瓣膜因来源较困难，也有易衰退的问题，影响了临床应用。新发展的无支架瓣膜能获得更大的瓣口面积，有良好的血流动力学特性，有利于肥厚扩大的左心室恢复，耐久性也较有支架生物瓣好。由于置入技术有一定难度，价格较贵，国内尚处于起步阶段。
　　退行性瓣膜病变的外科治疗有别于风湿性瓣膜病，前者瓣膜成形效果差，主要采用人工瓣膜置换术。目前人工瓣膜包括生物瓣与机械瓣。
　　尽管ACC/AHA出台的适应证已为MR患者的外科处理做了定格。但钙化性病变与其他众多病因导致的MR的特点及疾病过程还是有所不同。在美国75岁以上二尖瓣置换术总死亡率超过14%。当出现以下情况时应考虑外科治疗：（1）合理的药物治疗后仍有心功能不全，或症状尚轻而检查提示左室功能进行性恶化；（2)心功能Ⅱ级，但有心脏扩大，左室收缩末期容积 > 30ml/m2者；（3)心功能Ⅲ－Ⅳ级。
　　外科手术治疗ACC/AHA关于AS患者行瓣置换术适应证的建议是：绝对适应证：（1）有症状的重度AS者（I类）；（2）进行冠状动脉搭桥术的重度AS者（I类）。行主动脉或者主动脉瓣以外的瓣膜手术的重度AS者（I类）。相对适应证：（1）行冠状动脉搭桥术或者对主动脉、主动脉瓣以外的瓣膜进行手术的中度狭窄者（IIa类）；（2）无症状的重度AS合并有以下表现者：①左室收缩功能不全（IIa类）②对运动负荷产生异常反应（低血压等）（IIa类）③室性心动过速（IIb类）④重度左室肥厚，室壁厚度≥15mm（IIb类）⑤瓣口面积 < 0.6cm2（IIb类）。非适应证 无上述5种表现的，以预防猝死为目的的无症状性者（III类）。
　　PBAV是在1985年由Cribier等首先用于临床。效果不如风湿性AS，术后瓣口面积增加有限，并有造成不同程度关闭不全的可能。再狭窄率较高，2年内几乎100%。目前认为PBAV只用于：（1）严重瓣膜狭窄需紧急进行非心脏手术者；（2）血流动力学不稳定，手术风险高，为瓣膜置换创造条件；（3）外科手术风险极大的患者。经皮二尖瓣成形术、经皮二尖瓣环缩术、PAVR虽然已用于临床。但技术均不成熟，尚不能做为常规治疗方法。
　　介入性治疗介入治疗方法包括经皮球囊主动脉瓣成形术（PBAV）、经皮二尖瓣成形术（Mitra Clip装置）、经皮二尖瓣环缩术（MONARC装置 ）、经皮主动脉瓣置换术（PAVR Ederwads、CoreValve自体扩张瓣膜）等。
　　老年退行性变因其发病机制尚不十分清楚，在预防方面的研究仍无突破性进展。
　　药物治疗内科治疗包括下列几方面：1）对已诊断的无症状者不需特殊治疗，轻度AS者每2年复查一次，中重度者6～12个月复查一次。同时应避免剧烈运动，防止发生晕厥、心绞痛及心脏猝死；2）出现心绞痛者，可适当给予硝酸酯类及钙拮抗剂治疗，应强调尽快手术治疗。对关闭不全者更强调ACEI及β受体阻滞剂治疗；3）心衰时按心衰指南处理，尽量避免使用强烈的利尿剂与血管扩张剂，防止因左心室舒张末压减低，心排血量减少而引起临床症状；4）出现房颤时左心室功能会严重恶化，易发生心绞痛及心衰，应控制心室率，原则上应抗凝治疗，监测INR，控制目标为1.6-2.5；5）应注意预防感染性心内膜炎。
　　临床特点退行性瓣膜病起病隐匿，经常在体检或因其他疾病就诊时发现。钙化程度及对血流动力学影响差别较大，病程进展缓慢，一旦出现典型症状，则进展迅速，是导致老年人心力衰竭、心律失常、猝死等重要原因之一。由于老年人常患有冠心病、高血压、肺部疾病等疾病，本病的症状易被上述疾病所掩盖。临床主要症状为劳累性呼吸困难。AS会出现心绞痛、头晕及晕厥、心律失常、甚至猝死。MR则以心衰及心律失常房颤为主要表现。生存率曲线显示出现心衰症状至死亡约为2年；出现晕厥至死亡约为3年；出现心绞痛至死亡则为5年。而MR出现症状后，内科治疗5年存活率为80%；10年为60%。若合并二尖瓣狭窄，5年存活率为67%；10年为30%。
　　老年退行性瓣膜病的主要病理改变为瓣膜及瓣环的钙化、变性。其发病机制尚不十分清楚。主要有如下几种学说：①机械压力学说、②慢性炎症学说、③钙磷代谢异常学说、④非胶原蛋白调节异常学说。无论哪种原因都最终造成了瓣膜钙化增厚，弹性消失，运动障碍，导致瓣膜启闭功能的异常。
　　老年退行性心脏瓣膜病（degenerative calcific valvular disease in the elderly），又称老年钙化性心脏瓣膜病或老年心脏钙化综合征。发病约占老年瓣膜病的25%；占非风湿性瓣膜病的80%。病变主要累及主动脉瓣和二尖瓣，引起主动脉瓣狭窄（AS）或/和关闭不全(AR)及二尖瓣关闭不全(MR)最为常见。近年来随着经济状况改善和医疗水平的提高，人类寿命得以延长，发生率明显增高。根据对21世纪心脏病学走向的预测，老年瓣膜病将成为老年临床心脏病学中的一个突出问题，而引起国内外学者的关注。

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