乳糜腹水

乳糜腹水;一些为原因不明，常为自发性因素。Losanoff ［2］ 总结乳糜腹水的主要原因为:（1）由于炎症或肿瘤对腹腔淋巴管的浸润、破坏、阻塞，导致乳糜从肠壁、肠系膜汇入乳糜池障碍而漏入腹腔;（2）创伤、手术形成淋巴管破裂，造成乳糜经淋巴管腹腔漏口进入腹腔;（3）先天性因素引起胸导管梗阻而发生淋巴管瘘，肠淋巴管的梗阻而造成粘膜、粘膜下淋巴管的引流障碍而至腹腔。 3 诊断 3.1 理化性质 ［11］ 外观呈乳白色，不凝固，比重1.012～1.018，pH7.4，白细胞以淋巴细胞为主，有核细胞计数为（0.026～3.56）×10 9 /L;镜下可见许多脂肪球，苏丹Ⅲ染色或乙醚提取试验阳性;总蛋白含量10～50g/L，和（或）在脂肪微粒;胆固醇1.67±0.79mmol/L，甘油三酯1.00±0.62mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）3.85±2.50mmol/L，脂蛋白电泳可见乳糜微粒带;由于乳糜是由卵磷脂和自由脂肪酸组成，具有杀菌作用，故细菌培养均为阴性。 3.2 99 mTc-右旋糖酐（DX）腹部淋巴管造影 ［12］ 99 mTc-DX淋巴显像不仅可观察淋巴管、结的大小形态，而且可清楚地显示淋巴回流状况、有无梗阻、梗阻部位以及淋巴液外漏的部位，有利于治疗方案的选择。同时延迟显像淋巴系统外显影可进一步印证上淋巴液的外漏。 m Tc-DX淋巴显像技术无创、安全、简便，远较超声检查灵敏，与X线淋巴造影结果有良好的一致性，重复性强，有利于疗效的观察。3.3 X线淋巴管闪烁造影术 可直接观察淋巴系统的通畅情况和形态的变化，有助于淋巴管狭窄、梗阻、外漏部位的判断 ［13］ ，但X线淋巴闪烁造影插管有创，操作难度高，注射造影剂剂量大，有禁忌证或可引起并发症。 3.4 口服 13 C-软脂酸 ［14］ 利用长链脂肪经肠道吸收后直接进入肠干淋巴管这一特点，用 13 C-软脂酸口服后，连续测定腹水及呼气中 13 C含量来检测肠干淋巴管有无漏出。此方法不仅可以确定肠干淋巴管的漏出，且有助于判断漏出部位和阻塞程度，可为乳糜腹水治疗方案的选择提供了可靠的依据。 3.5 腹部CT扫描 可观察到胸导管形态及其附近有无占位病变及肿大的淋巴结。 3.6 腹部核磁共振 ［15］ 核磁共振可准确测出腹腔内不同液体的密度，从而可初步判断腹水的性质，而且核磁共振还可在无损伤情况下行淋巴管成像，有助于判断漏出部位和阻塞程度。 3.7 腹腔镜 ［16］ 用于乳糜腹水诊断，可直观、准确地观察到淋巴液漏出和淋巴管阻塞部位。 4 治疗 4.1 原发病的治疗 乳糜腹水的治疗首先应针对原发病，如为肿瘤，可给予手术、放疗或化疗;结核病所致的乳糜腹水，应进行正规的抗痨治疗可获得良好效果。因肝硬化而发生门静脉高压所致的乳糜腹水可通过手术治疗。 4.2 非手术治疗 （1）饮食以低脂、低钠、高蛋白饮食为主，由于长链甘油三酯主要通过胃肠道淋巴管吸收，而短、中链甘油三酯主要通过胃肠道静脉吸收，这样可减少淋巴液的产生和漏出，促进淋巴管裂口的愈合 ［17］ ;（2）腹腔穿刺可缓解症状，减轻压迫以及炎症反应，一般应反复穿刺引流，也可置管引流，其缺点在于可能是导致细菌性腹膜炎;（3）TPN（Tota parenteral nutrition，全胃肠外营养）治疗，主要成分为必需氨基酸、25%葡萄糖、必需脂肪酸、矿物质、维生素等，TPN通过静脉途径而非胃肠道途径提供人体所需的营养，TPN可完全阻止乳糜的产生，可预防和减轻营养不良的发生，改善营养状况，为组织淋巴管漏口的修复和愈合提供所需的基础。TPN还可抑制胃肠液的分泌，减少淋巴液的形成，缩短破裂口愈合的时间，肠外营养本身或与其他措施联合应用可使约60%的病人