肝癌复发

　　原发性肝细胞癌（hcc，简称肝癌）是常见恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤死亡率第二位。手术切除后5年复发率54.1%~61.5%[1]，近年来由于治疗方法的进步，复发、转移后再次治疗仍可达到缓解甚至根治，通过对肝癌复发转移相关因素的研究，提高对复发转移治疗的疗效成为近年来的研究热点。

　　1． 复发、转移类型肝癌复发、转移分为肝内转移(intrahepatic metastasis, im)、多中心发生(multicentric occurrence, mo)和肝外转移。根据组织学标准将im定义为：复发肿瘤由中或低分化肝癌细胞组成，分化程度与原发肿瘤相同或低于原发癌。将mo定义为：（1）复发癌分化良好，与原发癌出现在不同肝段；（2）原发癌和复发癌均是高分化癌；（3）在复发癌周围有腺瘤样增生区域存在[2]。肝癌根治性切除后近期（3年）肝内复发多为肝内转移(im)，远期复发多是新生病灶即多中心发生(mo)，远期复发的预后优于近期复发。肝癌肝外转移最常见的部位是肺。

　　2．治疗2．1 再次手术切除目前肝癌的根治性治疗方法只有部分肝切除和全肝切除、原位肝移植 (orthotopic liver tra lantation，olt)，后者主要用于治疗低复发、转移倾向的原发性肝癌。复发肝癌的再切除率为26.0%，再次切除术后3、5年生存率为82.8%和47.5%，亚临床期复发癌再切除5年生存率可高达59.3%， matsuda发现mc再切除后1、3、5年生存率为100%, 69.7%, 和 58.1%,与原发癌治疗效果相当，而im 再切除后1、3、5年生存率分别为57.1%, 14.3%, 和14.3%，对于可切除的复发癌再次切除的治疗效果优于其它治疗方法[1、3-5]。2．2 经动脉局部治疗经动脉插管栓塞化疗(tace)肝切除术前行tace仅有5.4%病灶达到完全坏死，其余病灶内、外均可见增殖肿5cm）和多灶肿瘤治疗方面具有独特的优势。经动脉同位素治疗由于肝周组织器官和癌旁的正常肝组织对射线的耐受力低，使得常规放疗在肝癌治疗中受到限制。三维适形技术和质子治疗虽然能取得较好疗效，但是由于技术和设备的限制，这些治疗方法尚难以推广。经动脉同位素治疗是一种靶向治疗(targeted therapy)，经动脉注射i131治疗小肝癌(f<5cm)肿瘤的反应率为24%，治疗效果与tace相当，原发性肝细胞癌（hcc，简称肝癌）是常见恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤死亡率第二位。手术切除后5年复发率54.1%~61.5%[1]，近年来由于治疗方法的进步，复发、转移后再次治疗仍可达到缓解甚至根治，通过对肝癌复发转移相关因素的研究，提高对复发转移治疗的疗效成为近年来的研究热点。

　　1． 复发、转移类型肝癌复发、转移分为肝内转移(intrahepatic metastasis, im)、多中心发生(multicentric occurrence, mo)和肝外转移。根据组织学标准将im定义为：复发肿瘤由中或低分化肝癌细胞组成，分化程度与原发肿瘤相同或低于原发癌。将mo定义为：（1）复发癌分化良好，与原发癌出现在不同肝段；（2）原发癌和复发癌均是高分化癌；（3）在复发癌周围有腺瘤样增生区域存在[2]。肝癌根治性切除后近期（3年）肝内复发多为肝内转移(im)，远期复发多是新生病灶即多中心发生(mo)，远期复发的预后优于近期复发。肝癌肝外转移最常见的部位是肺。2．治疗2．1 再次手术切除目前肝癌的根治性治疗方法只有部分肝切除和全肝切除、原位肝移植 (orthotopic liver tra lantation，olt)，后者主要用于治疗低复发、转移倾向的原发性肝癌。复发肝癌的再切除率为26.0%，再次切除术后3、5年生存率为82.8%和47.5%，亚临床期复发癌再切除5年生存率可高达59.3%， matsuda发现mc再切除后1、3、5年生存率为100%, 69.7%, 和 58.1%,与原发癌治疗效果相当，而im 再切除后1、3、5年生存率分别为57.1%, 14.3%, 和14.3%，对于可切除的复发癌再次切除的治疗效果优于其它治疗方法[1、3-5]。2．2 经动脉局部治疗经动脉插管栓塞化疗(tace)肝切除术前行tace仅有5.4%病灶达到完全坏死，其余病灶内、外均可见增殖肿5cm）和多灶肿瘤治疗方面具有独特的优势。经动脉同位素治疗由于肝周组织器官和癌旁的正常肝组织对射线的耐受力低，使得常规放疗在肝癌治疗中受到限制。三维适形技术和质子治疗虽然能取得较好疗效，但是由于技术和设备的限制，这些治疗方法尚难以推广。经动脉同位素治疗是一种靶向治疗(targeted therapy)，经动脉注射i131治疗小肝癌(f<5cm)肿瘤的反应率为24%，治疗效果与tace相当，但患者对治疗的耐受更好。治疗肝癌(φ2.5-29 cm)术后无严重并发症，3、5年生存率可达到86%和65%，复发率为43%[10-11]。2．3 固化治疗射频消融( radiofrequency ablation, rfa)3cm的病灶要做多针、多次治疗[17]。rfa治疗并发症发生率为8.4%，主要是胸膜渗出、胸腔、腹腔和胆道出血，沿治疗针道肿瘤种植发生率为12.5%[18]，目前尚无rfa作为外科辅助治疗的报道。激光治疗 (laser therpy)经腔隙激光热治疗(laser interstitial thermal therapy, litt)最早由bown於1983年首次描述，在mr引导下通过微小孔隙（φ400μm）将红外激光（如nd：yag波长1064mm）导入病灶，通过热凝固作用破坏组织结构。治疗过程可全程在超声或mr监控下进行。大样本结果显示3月局部肿瘤控制率达98.1%[19]。激光治疗还可经皮、腹腔镜和手术中治疗，肿瘤完全坏死率可以达到82%(72/85)，治疗child c级肝癌患者导致肝功能衰竭和死亡，如果严格筛选病例可以降低治疗风险。激光治疗的优势是可以在超声或mri实时监控下观察治疗反应，但受到技术和设备的制约，目前提出的治疗适应症仍以小肝癌为主[20]。冷冻治疗5cm）[23]；用于治疗临近重要血管的肿瘤而发生血栓几率很低。冷冻治疗的并发症主要有：出血、冷冻损伤周围器官、胸腔积液、脓肿形成、胆道狭窄或穿孔、动静脉畸形形成、肌红蛋白尿、血小板减少。超声聚焦治疗(focused ultrasound, fus)mr引导的fus是将高能超声换能器产生的高能声波按不同焦距严格按照肿瘤形态聚集，通过短时间（1-20秒）释放加热靶组织，使肿瘤组织变性坏死[24]。fus的优点是完全无创、可以随意选择治疗部位和形态并且严格进行适形治疗。其缺点亦很明显，超声波不能穿透骨骼和气体，不能对胃肠道和肺部病灶进行治疗，在治疗肝外转移灶方面有局限性。化学固化经皮无水乙醇注射（pei）可导致细胞脱水、蛋白质变性、小血管血栓形成而使肿瘤坏死，pei可以在b超、ct引导下进行，也可以经腹腔镜进行无水乙醇注射(lei) [25]。pei适用於小肝癌（f<3cm），病灶数少于3个。腹水、血小板减少、凝血功能障碍被视为治疗禁忌症。对位于肝脏表面的肿瘤行pei可能导致乙醇渗漏至腹腔，所以不宜对周边型肿瘤进行此项治疗。f 200ng/ml，多肿瘤结节[26]。日本进行的一项调生存期查显示，在治疗小肝癌(f <2cm)方面肝切除术(n=8010)优于pei (n=4037) [27]。