难治性高血压的监测与针对性治疗

　　2．2 有针对性的降压治疗：即针对高血压患者血浆中血管活性物质异常和血管重构，选择相应的降压药物，阻滞或抑制血管活性物质的作用，扩张血管，逆转血管重构，有效地控制血压，保护靶器官，降低心血管危险。心肌和血管结构重构过程的特点说明长期反应的异常，由神经体液介导的心肌和血管重构可以通过药物来抑制，左心室重构过程可以被ACE抑制剂、β-阻滞剂抑制，血管重构可以通过药物如ACE抑制剂的作用来抑制 [11]。阻力动脉和小动脉平滑肌细胞膜的离子通道对血管张力的调节起着重要作用，离子通道通过控制 Ca2+传输和膜电位涉及血管张力的产生与调节[12]，因此，钙拮抗剂是治疗难治性高血压的基线药物。 当患者正在接受无效治疗方案时，依据血管活性物质监测、血流动力学和血管重构监测的结果来证实其可能的机制或对药物治疗顽固的机制，从而调整方案，合理的联合用药和足够剂量将能够有效地控制难治性高血压。难治性高血压血流动力学及其推荐的处理，见表 。

　　表 难治性高血压血流动力学及其推荐的处理

　　血流动力学/内分泌/免疫的测量 推荐的处理

　　心输出量增加 β-阻滞剂 非二氢吡啶钙拮抗剂外周血管阻力 ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂 二氢吡啶钙拮抗剂 肼苯达嗪血浆容量负荷增加 袢利尿剂血浆儿茶酚胺增加 可乐定（clonidine），胍法辛（guanfacine） α1-受体阻滞剂血浆肾素活性增加 β-阻滞剂，ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂血浆/尿醛固酮增加 螺内酯（spironolactone ）抗α1-肾上腺素受体抗体阳性 α1-受体阻滞剂抗AT1-受体抗体阳性 血管紧张素受体阻滞剂

　　2．3 继发性高血压的处理：肾血管造影和肾动脉超声是诊断肾动脉高度狭窄的敏感方法，磁共振成像可以提供主动脉和肾动脉主干优质的显像，经皮肾动脉球囊成形术和支架植入可以有效治疗肾动脉狭窄。大约30%原发性醛固酮增多症病人伴有难治性高血压，应用醛固酮拮抗剂治疗有效。嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生患者血浆/尿儿茶酚胺增高，CT扫描有助于定位诊断，嗜铬细胞瘤宜进行手术治疗，肾上腺髓质增生可以选用α-阻滞剂、β-阻滞剂治疗和随访观察。

　　总之，对难治性高血压病人仔细地询问病史和体检，进行高血压原因的相关检查，了解患者对高血压治疗的依从性、高血压的发病机制、难治性高血压的原因，采取有针对性的降压治疗方案，将会改变难治性高血压的治疗现状。

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