膝骨性关节炎的临床表现

　　初期--无强烈的自觉症状

　　发展缓慢，发病时间不明膝骨性关节炎随着病情的发展，上下台阶、外出步行，以及站立就坐等日常活动受限，行动不便。不过，这类情况并非是一下子就严重的，通常要经过多年的缓慢发展过程。因而，膝骨性关节炎的症状依据病期 (发展的程度)有很大的差异。对于病情的发展情况，本文分为三个阶段。膝骨性关节炎通常是一点点地发病的，因此，当问患者“从什么时候开始痛的”时，多数都说不出确切的时间。来本医院就诊的患者，多数人的膝骨性关节炎已相当严重。据X线片推断，其患病时间已长达10-15年。可当问起：“何时得的病”时，一般都回答“从五六年前起”。这样的回答是中老年人所特有的，即相当长时间以前的事情，却认为是最近几年的事情。之所以这样，是因为这种病在开始时，症状轻得微不足道，没能留在患者的记忆中。膝骨性关节炎最初期的症状是"清晨一开始活动时膝盖发硬"，这是清晨一开始走路时所感到的情况。即时间在4-5分钟，走路的距离为100-200步之内，感到膝盖发硬、沉重、迟钝且有点痛。或者总感到膝盖的" 齿轮"咬合的不那么滑润。然而，这种膝盖的发硬的感觉只是在清晨活动开始时的4-5分钟以内，多数人白天无任何不适感。于是，患者本人并不在意。这个阶段的时间长短因人而异，有的人1-2个月，也有的人则持续数年。时而症状缓解，时而又出现症状。也有的人无这个阶段，即马上出现下面的疼痛情况。

　　疼痛从初期持续到末期

　　膝关节挫伤后，在正坐(正坐是日本人特有的坐姿)、曲膝、上下楼梯、上下坡道等需膝盖用力时，会有痛感。此外，在变换动作时，如活动后欲坐下时，从坐姿变站姿时，也会有痛感。这类疼痛是最典型的膝骨性关节炎的痛苦症状。在下述的发展期，还有膝骨性关节炎发展的末期，常有这种症状。随着病情的发展疼痛越来越历害。几乎所有的患者从膝盖前侧到外侧都有痛感。在初期，这种疼痛稍作休养即可好转。随着病情的发展，该疼痛难以去除。

　　膝关节的活动受限，疼痛导致的挛缩

　　关节是由两根骨头相连的活动部位。任何一根骨头都有一定的活动范围，在专业上称之为可动域。膝关节的可动域为将膝关节伸得笔直时的状态定为0度，那么，正坐时膝盖作深度弯曲的角度则有150°-155°。 患有膝骨性关节炎者，如前所述，膝盖深度变屈时有痛感，为此，有意无意地不作深度弯曲动作，不久，便不能彻底地弯曲。此外，由于膝关节完全伸展时也有痛感，不久也不能彻底伸展。上述这样的关节不能彻底地弯曲和伸展的状态被称为挛缩。从膝骨性关节炎初期开始，多少会出现这种挛缩。膝关节的挛缩与疼痛的均属于膝关节炎的一大症状。挛缩将导致两个问题的产生。其一是，因动作不能达到必要的正常角度范围，给活动带来诸多不便。如因膝关节不能完全弯曲，致使无法下蹲、正坐。再如因不能完全伸展，则无法很好地站立，步行时膝盖部稍带弯曲，迈着小步行走，姿态不自然。其二是，与一的情况相反，由于挛缩，造成膝关节伸展、弯曲时有痛感。患有膝骨性关节炎者必然会有："不能正坐，不能下蹲、正坐就痛、下蹲就痛"这类症状。这是膝关节疼 痛和挛缩所致。当正坐有痛感时，并非是说就可以不正坐，因为一味地避免正坐并不能去除挛缩这一症状。这个时期的症状并非是持久性的，通常可以自然恢复，或者可采中西医结合综合治疗，基本上均可治愈。如找附近的医生诊治，只需治疗一二回，其症状即可消失。一旦发生膝骨性关节炎，通常病情会逐步发展，不久会出现中期的症状。不过，也有病情发展速度缓慢的，有的患者在轻症的状态下度过一生。

　　中期--症状不易去除

　　有明显的痛感 上述初期的症状逐步发展，便进入中期。症状是相同的，如果说膝骨性关节炎的初期和中期有何差别， 一言以蔽之，发展到中期，"其症状难以自我(在二三天内)去除"。在初期阶段，感到膝关节疼痛时，睡上 一天，第二天就好了。或者中西医治疗，二三天内即减轻。然而，到了中期，要消除症状并非那么简单。 此外，到了中期，除了原有的初期症状以外，还出现新的症状。膝骨性关节炎一到中期，首先是能明显地感到疼痛。这种疼痛会促使你产生去医院接受诊治(或者接受针疗、炙疗及推拿等民间治疗)的念头。其次，由于痛得历害，诸如正坐，深度弯曲及下蹲等姿势基本上做不到。这有上下楼梯时疼痛 ，特别是上楼比下楼更痛。平时则拖着腿走路(跛行)，外人看了会问："是腿有毛病吗?"。

　　肿胀、发热--骨关节内战争状态的反映

　　如上所述，该病的真正原因是关节软骨的磨损所致。并进一步导致关节内发生炎症，到了中期，该炎症的结果就显露在外了。其具体表现为首先是肿胀。患病的腿与对侧的腿对比明显，其肿胀的程度一眼便可看出。用手触摸患部有浮肿感，有时会觉得有点发热(称为热感)。由于软骨的磨损多见于内侧，因此，该热感通常是由膝盖的前侧到内侧，再从外侧给人以一种发烧感。肿胀和热感这类症状是膝关节内部战争状态的反映。即针对膝关节内的异常状态，膝盖组织(特别是滑膜组织)从血管内部补充白血球、淋巴球等援军共同与有害物质开展殊死的战斗。

　　膝关节内积水

　　作为膝关节内的战争状态之一是"积水"(专业语方称之为水肿)。在膝关节内，通常总共只有不到1立方的关节液。该关节液无色透明，带有一定的粘性(可拔出细丝)是一种起着多种作用的液体。该关节液是由滑膜产生的，其作用是润滑关节，为软骨提供营养。它是包覆在关节表面类似于润滑剂之类的物质。膝骨性关节炎所产生的软骨磨损物质，在关节内部成为一种渣滓那样的异物。该渣滓刺激滑膜，引起炎症，促进关节液的分泌，使关节液积存多达30-50毫升，甚至100毫升以上。水肿本身并非是疼痛的起因，而是由于这么多的积水引起关节发胀、发酸感。积水达到一定程度，膑骨的上部会出现肿胀、突起。另外，膝盖的后部也会鼓起，这是关节内部积水所致。在膝关节内，本来就有一个由关节囊包着的间隙(称之为关节腔)。平时该关节腔是扁的，然而，有了积水就相应地鼓了起来。经常有患者说："照着镜子一看，膝盖的上面部位鼓了起来"严重时像鹅头一样，中医称为"鹅头疽"。不过，也有从来未出现过积水的膝骨性关节炎患者。因此可以认为膝骨性关节炎有各种不同的类型。另外，当说起"有积水"时，有的人就担心这是得了一种严重的病，反之，当说起"没有积水"时，有的人就松了一口气。总之，通常人们普遍认为，水肿这个症状是在膝骨性关节炎中较严重的不祥的病症。但是，从医学的角度来看，并不能说因有水肿就严重，或者因无水肿而可以放心。两者都只不过是膝关节有炎症的一种症状而已。

　　与初期相比活动更加不便

　　与初期阶段的挛缩情况相比病症加剧，膝关节不能完全弯曲，不能完全伸展，即挛缩更加明显。由于挛缩，日常生活的动作，如步行、上下楼梯、膝盖作深度弯曲的正坐及下蹲等非常困难。随着疼痛的加剧，行动更加不便。挛缩的原因何在?首先可以认为是疼痛。膝盖的上下骨由一个被称作关节囊的纤维包团团地包裹着，在其周围有许多韧带肌腱等筋类组织。例如，膝关节伸得笔直时，膝盖后侧的关节囊和筋被绷得紧紧的;膝盖前侧的关节囊和筋则处于松驰折叠的状态。这种现象可以从如下的情况中理解。即当膝盖绷直时，膝盖前侧的皮肤被折叠，于是就出现了褶皱。然而，后侧的皮肤却绷得紧紧的无褶皱。反之，当膝关节深度弯曲时，膝盖前侧的关节囊和筋绷得紧紧的，后侧的关节囊和筋被折叠了好几层。总之，关节囊和筋具有能够根据不同的情况，又伸又缩，柔软应付的性质。当患膝骨性关节炎时，滑膜和关节囊出现炎症。这时，膝关节绷直时，后面的关节囊被绷紧，有炎症的部位就会有痛感;当膝关节深度弯曲时，前侧有炎症的关节囊被绷紧，出现疼痛，于是，发生了不能伸展和弯曲的症状。膝骨性关节炎发展到中期以后，其炎症持续的结果导致关节囊增厚，失去原有的柔软性。此外，与筋相连的肌肉其柔软性也减少。最终，挛缩状态得以固定，发展到不易治愈的程度。

　　膝盖形成O型腿，活动时有声响

　　膝骨性关节炎患者，关节的软骨有一定程度的磨损，这在外观上也会显露出来，那就是膝关节变形。变形的多数情况为O型腿。也有少数情况是外侧软骨出现磨损，这时与上述的O形腿正相反，变成X形腿。病情发展到中期，会有不少人发觉到"从这以前起腿就变形"了，从年轻的时候起就是O形腿啦等情形。这是因膝关节内侧的软骨特别容易磨损所致，由于只是单侧磨损，故造成关节的内侧略短。关节表面的软骨是很滑溜的，是一个磨擦少的部位。病情到了中期，该软骨的磨损明显，软骨的表现粗糙或出现凹凸，磨擦就增大。所以，当膝关节处于用力状态时，如下蹲、站立、上下楼梯时会感觉到膝盖 部有咔哧咔哧、咯吱咯吱、咯噔咯噔的声响。或者实际上发出声音，专业上称之为磨擦音。这是膝骨性关节炎病加剧的一个信号。

　　后期--影响日常生活疼痛加剧

　　膝骨性关节炎发展到后期，疼痛严重。上述的各种症状进一步加剧，日常生活受限。即，行走、正坐、下蹲、上下楼、上下车等活动大受限制。为此，患者不能随心所欲地从事工作、购物及外出旅游等社会活动。膝骨性关节炎的后期，在膝关节内部，反而几乎不出现积水现象。外观关节变形明显，外人一看即可明白膝关节有病。在日本人中，有94%的患者是O形腿;其余的6%患者是X形腿。到了后期，膝关节本身发生变形，进而出现 结节、内外侧突出。即使穿长统袜也能看得出来。中国已进入高龄化社会，患膝骨性关节炎的患者越来越多，并有庞大的后备军。骨头与软骨不同，一旦出现异常时，具有增生的能力。当发生骨折时，正是由于活泼的增生能力，才得以治愈。当软骨发生磨损时，相应地会使上下骨承受更多的刺激，这时，骨头也要设法应付膝关节的异常状态。然而，在磨损面上，总是要承受压力，故无法增生。这种增生的骨被称作骨刺。或骨堤。由此可以扩大关节面积，起到减轻单位面积内压力的效果。

　　社会活动受影响

　　膝骨性关节炎到了后期，不仅日常生活，而且社会活动也受到影响。步行、乘车有困难，外出很不方便有 时硬挺着外出时，会给伴而行的人带来很多麻烦，于是，只好呆在家里。从此，聊天、看剧、旅游这些与友人 同乐的念头从心头消失。患者活动天地的缩小，使得个人乐趣减少，变得孤单。在日常生活中，总是被关节痛 所困扰，心情忧郁 最终普遍成为"孤独老人"。在受外界刺激减少的生活中，使人变得顺从、灰心、闷闷不乐， 过着毫无意义的生活。不久，因精神活动的不活跃而导致健忘、少喜怒哀乐，进而，很有可能加入痴呆症的后 备军行列。

　　患者的家人在处事上也有不足之处

　　膝骨性关节炎是一种一点一点地逐渐发展的疾病，正因如此，往往在患者本人和家人对于疾病的进展未能觉察的情况下，病情加重了。处于发展过程中的膝骨性关节炎，因是慢性的症状，患者的家人深信："老人的腿早有毛病"这种情况是相当多的，普遍认为用不着采取任何积极的方法。于是，家人不会想到如何为患者探寻积极的治疗方法，寻找好的医院。另外，在全家人一起外出旅游、看剧时，孩子们出于对老人关心："奶奶你的腿不好，还是不去的好"，就这样让老人独自一人守在家中。这样的情况是比较多的。这么一来，就越发使患者陷入孤独和不愉快的境地。总之，如果患有这样严重的膝骨性关节炎，它不只是表现在肉体的症状上，在患者的精神方面也同样会出现异常。

　　一、概念

　　膝关节骨性关节炎，是由于关节软骨，关节结构的退行性变以及继发于退行性变而导致的软骨骨的破坏或增生性变化，所引起的一系列疾病，疾病的根本原因是关节软骨的退化和损伤，其发病的类型分为二类：1.无特定原因的原发性骨关节炎。2.有明显原因的继发性骨关节炎。无论哪种类形都有滑膜炎。

　　二、中医认为

　　膝骨性关节炎属于风湿的范畴，合并关节水肿时或关节肿大时，膝关节成为鹅头样，因此，中医称为“鹅头疽”;当合并炎症时，中医称为附骨疽;中医统称本病为风湿癖症。常受风湿寒症的人也叫做老寒腿。 中医书中对本病早有描绘，并提出相应的治疗方法。当膝关节变形内翻时，称为"O"型腿。当外翻时，称为 "X"型腿或"K"型腿。

　　三、病因 本病因分为四种： 1.生物力学病因; 2.化学病因; 3.炎症病因; 4.免疫学病因;

　　生物力学因素表

　　肥胖，运动过多，职业，体育运动，膝盖不稳定(韧带损伤)，关节表面不对称(骨头坏死引起)，软骨直接损伤，全身性疾病(黑尿酸症，痛风，慢性类风湿性关节炎化脓性膝关节炎，结核性关节炎等)

　　其中生物力学因素最确切，主要是肥胖，职业，体育运动引起的运动过多，膝关节发育不全，膝关节韧带损伤，膝关节不稳定，膝关节内外侧韧带损伤，膝关节前十字和后十字韧带损伤，膝关节脱位，膑骨脱位或半脱位，胫骨节结肌骨折，胫骨平台骨折，半月板损伤等等。作为全身性疾病引起的有：有尿黑酸症，痛风，还有慢性类风湿性关节炎，化脓性关节炎，结核性关节炎等引起的关节软骨破坏。

　　四、病理及病态

　　膝骨性关节的病理变化如下：1.关节软骨的变形，破坏，侵食、骨外露。2.软骨下骨硬化，骨象牙变，囊肿形成和骨刺增生。3.滑膜的炎症和关节囊的肥厚。4.滑膜血管翳对软骨和骨的破坏。5.关节内游离体。 骨性关节炎一旦发病，就将持续的发展，永不停止。直到关节软骨的完全破坏，关节脱位，半脱位，关节僵硬。 关节软骨在初期仅限于关节软骨表面的变化，如果进一步发展，关节软骨从表面到深部，破坏并出现龟裂现象。晚期，负重面软骨消失，软骨下骨坏死，象芽变，囊肿形成及骨质增生。

　　五、生化学的变化：

　　一般认为，关节软骨由多糖，胶原，水构成。但是，当膝发生骨性关节炎时，关节软骨胶原网状结构松懈，含水的能力提高。因此，膝骨性关节炎关节软骨内的水份含量增加。但是，蛋白多糖结合体的减少，蛋白多糖从软骨施放出来的能力减弱，软骨胶原大半，是2型胶原，全部胶原的量与正常没有变化。其它的胶原还有3型、9型、7 型、6型等，只占胶原蛋白的5-10%，因此，称为"小胶原"。胶原纤维和蛋白多糖结合使网状结构稳定，对关节软骨是非常重要的。人们对关节软骨不大理解，当您打开鸡或猪的关节时，关节内有一种滑溜溜的东西，颜色是白色 ，这叫是"关节软骨"。蛋白多糖能够自由的出入关节软骨，当关节负重时，蛋白多糖进入其关节软骨 ;而当关节不负重时，蛋白多糖又从关节软骨内跑出来，聚集在关节腔内，成为正常的"关节液"。所以，人的关节才不会有骨与骨之间相碰撞，其原因就在于关节软骨及蛋白多糖。关节软骨内不含钙，因此，X线拍片不显影。关节软骨没有血管及血液供应，所以，关节软骨一旦破坏，就永远不会修复。

　　

骨与软骨的比较表
	软 骨	骨
成 分	胶原、蛋白多糖	胶原、钙
硬 度	稍柔软（类似轮胎的橡胶）	硬
弹 性	有	无
表 面	光 滑	粗 糙
血液循环	无	丰 富

　　关节软骨的变化与软骨变化的同时，软骨细胞的聚集形成骨性关节炎进一步发展，软骨减少，在负重部， 软骨龟裂--破坏--骨露出--骨的硬化--象牙露出，骨内形成囊肿，关节周边骨刺形成，称为"增生性关节炎" 这种增生如果发生在膑骨关节，称为"髌骨关节症"或"髌骨软化症"。 滑膜称细肉状，充血性的活动性滑膜，有邹折，圆形;病理观察，淋巴球，浆细胞侵溶，病情进一步发展，关节囊肥大，滑膜下的组织纤维化，有时有碎骨片，关节游离体。关节间隙狭窄的一侧，半月板常被压碎。