重度脊柱畸形的手术策略与技术

　　什么是重度脊柱畸形?虽然还没有明确定义，但是通常，当畸形角度大于90度时，就称之为重度畸形。如果畸形角度大于135度了，就称之为极重度畸形。这些病人通常都有这样的一些特点：年龄小，发病早;畸形发展的速度快;肺功能受损严重，身体弱;畸形僵硬，矫正困难;手术风险也相应增大。我们通过两个典型病例，来了解这种疾患的治疗。

　　病例一

　　男，7岁半。在他4岁半的时候，细心的父母就发现他的两个肩膀不一样高，在我市的一个三级甲等医院就诊，X 线片发现明显的脊柱侧弯畸形，畸形的角度已经达到80度，这个时候，该怎么治疗呢?这个医院的医生给了他一个支具来治疗。先不说这个支具能不能让弯曲的脊柱变直，我们先来看看它能不能阻止畸形进一步加重的步伐呢?支具治疗4个月后，侧弯加重到85度，又过了3个月，侧弯加重到了90度。到了今年的5月份，29个月的时间里，侧弯加重了67度，由以前的80度到了现在的147度，由一个重度的脊柱畸形变成了一个极重度的脊柱畸形。支具治疗完全失败了，小男孩的左侧胸廓塌陷了，右侧的背部隆起来了，形成一个剃刀背一样的畸形。

　　僵硬是这种极重度畸形的一个特点。在侧向弯曲的X光片中，我们看到，无论是向左弯曲脊柱，还是向右弯曲脊柱，畸形的角度丝毫没有改变，说明他的侧弯畸形没有任何的柔韧性，没有任何的自发矫正的能力。

　　体质弱是他的另外一个特点，右侧的肺被压缩在一个狭小的空间里，几乎没了，肺功能严重受损，使他都不能吹起一个气球。一个7岁半的孩子，身高只有1米左右，体重只有10来公斤。三位CT重建显示，这是一个复杂的三围畸形，手术难度可想而知。怎么办呢?这个侧弯的形状，就像这个大大的问号一样，摆在我们面前，我们该怎么办呢?小孩的父母已经带着孩子转遍了国内各个大医院，得到的回答是：手术不是死就是瘫。父母带着孩子，怀着最后一丝希望来到了我们医院。当我们把病例发给国外专家进行会诊的时候，老外最后选择了stay away from this case, 他要离这个病例远远的。

　　如果不做手术，最终的结果会怎么样呢?患儿右侧的肺现在已经没有功能了，赖以维持生命的左侧的肺，在2-3年之内，由于畸形的加重，也一定会丧失功能。呼吸功能丧失，他只有死路一条，活不到花季少年的年龄。

　　我们没有退却，我们选择了知难而进，经过讨论，最终确定了治疗的策略和手术方案：第一步，我们骨科医生也做起了开胸手术，进行了前路经胸腔的脊柱松解术，手术后给与轮椅上的Halo环牵引。两周后，改为股骨髁上+Halo氏环牵引。我们看到，经过前路的松解，加上牵引之后，两周后，已经变成一个轻中度的脊柱侧弯了，畸形的角度从原来的147度改善为现在的48度。这个时候，我们给他做了II期的后路矫形，植骨融合内固定术。

　　术后一个月随访，畸形得到了很好的纠正，患儿的外观大大改善。但是，比起外观改善更为重要的是：我们成功阻止了畸形进一步加重的脚步，使一个生命不会再夭折。

　　病例二

　　那么对于成人的重度脊柱侧弯，治疗的策略还是一样吗?病例二是一个23岁的成年女性，发现脊柱侧弯13年，躯干严重倾斜，重心偏移，侧弯的度数达到了100度，非常僵硬，而且合并严重的通气功能障碍。针对这个病人，我们设计了个体化的解决方案。

　　首先我们使用了全椎弓根钉技术。全椎弓根钉，顾名思义，就是都用钉子，不用椎板钩。这种方法有强大的矫形作用，但是在已经变形了的椎体打上椎弓根钉不是那么容易的事情，把钉子拧进椎管，直接穿过脊髓，把病人直接弄瘫的情况时有所闻。我们对打椎弓根钉的技术进行了一些改进，椎弓根钉技术在我们的眼里，不再是什么了不起的事情了，无论是变形多么厉害的椎体，我们都毫无困难的植入椎弓根钉。

　　我们也采用了全脊柱截骨技术。什么叫截骨呢?就是把脊柱打断了重接。在畸形的部位，从后到前，把脊柱完全切断，把弯曲的脊柱摆正矫形后，再用椎弓根钉和固定棒重新连接起来

　　我们也结合了平移技术和固定棒旋转技术。所谓平移技术，就好比穿糖葫芦，把那些偏离中线的椎体，一个个的，就像穿糖葫芦一样，重新穿到位于正常位置的固定棒上。固定棒的旋转技术，就好像是旋转一扇门，我们先在畸形的椎体上打入椎弓根钉，连接上固定棒，就好像在畸形的脊柱上装上了把手，我们拽着把手，旋转整个脊柱，把它从畸形的位置旋转到正常的位置。

　　综合以上这些技术，我们一次就完成了这个复杂的手术，将一个100度的脊柱畸形完全纠正。这是术后一周，外观明显改善，病人又重新站直了。