肾血管性高血压

　　⑴Bookstein采用药理学技术可使常规动脉造影术未能明显识别的侧支循环获得影像加强效果。动脉内注入血管收缩药或舒张药再作肾动脉造影可使潜在的侧支循环出现或消失，并可使其改变血流方向。当常规肾动脉造影未显示狭窄后非肾实质性肾动脉（poststenotic nonparenchymal renal artery,PNPA），如经用肾上腺素后出现；或当常规肾动脉造影显示PNPA时，经用血管舒张药乙酰胆碱后而PNPA消失，这两种现象均说明此狭窄有血流动力学意义，否则就无意义。作者认为此法对鉴别动脉狭窄有无血流动力学意义极为可靠。
　　2.在腹主 肾动脉造影技术方面，晚近有不少新的进展，主要有：
　　腹主-肾动脉造影在肾动脉狭窄诊断上亦有缺点，如血管影像交叉或重叠、显影不清楚等。因此，在部分病例还需进行选择性动脉造影或超选择性动脉造影，可精确地看清肾动脉的各级分支病变。
　　据我院放射科资料，动脉造影中发现符合多发性大动脉炎者有217例，其中影响肾动脉而产生高血压者71例，占32.7%。X线征象与动脉粥样硬化病变有时不易鉴别。
　　⑸肾实质造影：在肾实质显影期，肾实质及轮廓显影清晰，患肾较对侧健肾缩小。在肾动脉闭锁者，患肾甚至可完全不显影。
　　⑷侧支循环：出现时排列不规则，形态亦多呈扭曲状。这些血管显影时间往往较长。侧支循环的起源甚广，包括肾被膜、腰、肋间、膈下、肾上腺、性腺、髂内、骨盆等动脉。
　　⑶狭窄后扩张：其发生率与狭窄的病因和程度有一定的关系。
　　⑵了解肾动脉主干形象以及有无分支或迷走血管：肾动脉有狭窄时，观察狭窄部位、范围、程度以及有无狭窄后扩张。病变性质可从影像形态分析（图1、2、3、4）：由于动脉粥样硬化所致的，可为①肾动脉呈现斑块样的不规则；②狭窄和梗阻多呈锥形；③狭窄为偏心性的；④钙化形成；⑤病变首发部位在肾动脉开口或近端段和⑥腹部有他血管可有粥样硬化现象。纤维肌肉增生的改变：①长而光滑的狭窄；②长而不规则念珠状的狭窄；③散在的网状狭窄和④病变在肾动脉的中1/3和远端1/3。多发性大动脉炎的改变：①腹主动脉管腔呈现粗细不匀或比较均匀，边缘较光滑的向心性狭窄或阻塞；②少数为膨胀型包括动脉瘤形成，有的显示膨胀与阻塞并存；③肾动脉在开口或近心段有局限性狭窄和阻塞，伴有狭窄后扩张和④大动脉炎为多发性病变，可累及腹、降主动脉及其多个分支。
　　⑴腹主动脉影像，尤其是在肾动脉开口的附近，有无异常：在动脉粥样硬化和多发性腹主动脉炎病例，可见腹主动脉异常变化，累及一侧或两侧肾动脉开口，或为狭窄或成闭锁。当腹主动脉狭窄呈环状时，往往可产生双侧肾动脉根部狭窄。
　　1.在肾血管性高血压病例中，腹主-肾动脉造影主要显示腹主动脉、肾动脉及其分枝和实质期的影象形态。
　　在造影技术上，目前以经皮穿刺股动脉插管法的应用最为广泛，此法显影清楚，亦较安全方便。
　　六腹主肾动脉造影 虽然有人提出在无高血压病人的腹主肾动脉造影中也可有3～32%的病例显示不同程度的肾动脉狭窄，而在高血压病人中则67%有肾动脉狭窄。迄今为止，腹主-肾动脉造影仍然是肾血管性高血压的一项重要诊断方法，具有决定性意义，也是手术治疗的必要依据。
　　3.转化酶抑制剂试验（converting enzymeinhibitor test） SQ20881（壬肽抗压素，teprotide）是一种转化酶抑制剂，是从蛇毒中提出的一种九肽物质，现已能人工合成。在动物实验中，切除肾上腺皮质并控制钠的摄入。开始时主动脉压平均维持在9.6kPa（72mmHg），给以SQ20881，血压立即下降5.3kPa（40mmHg），血浆肾素活性从6ngAI/（ml·hr）增高至120。由于细胞外液限制，血压的高度有赖于肾素及AⅡ，应用转化酶抑制剂可使AⅡ缺乏，导致血压下降至极低水平。肾素的上升是因血压下降刺激了肾脏中的压力感受器，也可能是抑制了AⅡ的负性反馈机理。注入AⅡ和转化酶抑制剂，可使血压维持在一定水平，说明转化酶抑制剂本身不刺激肾素的分泌。阳性结果为①舒张压减低≥9.3%，②血浆肾素活性≥18Aing/（ml·hr）；③肾素活性反应值/对照组≥3.3。
　　⑵肌氨酸1，苏氨酸8AⅡ试验：Novick（1983）认为肌丙抗增压素试验出现假阳性和假阴性较多，因此提出一个新的AⅡ阻滞剂，称为肌氨酸1，苏胺酸8AⅡ试验，比之肌丙抗增压素试验有以下优点：①对主动脉收缩作用小；②不刺激肾上腺髓质致儿茶酚胺分泌增多；③周围循环阻力降低；④不使心脏排出量减少而使血压降低等。
　　2.血管紧张素阻滞剂试验（angiotesinbloc blockade test）⑴肌丙抗增压素试验（saralasin test）：本试验是将血管紧张素Ⅱ的1位上的天冬酸及8位上的苯丙氨酸分别为肌氨基酸和丙氨酸所代替，具有与血管紧张素Ⅱ争夺受体的作用，使血压下降而体内的血管紧张素Ⅰ并不减少。阳性指标：①在10分钟内出现血压下降4.0/2.6kPa（30/20mmHg）；②舒张压降低≥9.3%；③血浆肾素活性≥14ngAI/ｍl·hr）；④肾素活性反应值/对照值≥2.2，表示患者属于高肾素型高血压。90～95%肾血管性高血压患者显示阳性，手术效果良好。但少数高肾素型原发性高血压患者注射肌丙抗增压素后也有降压反应，应加注意。
　　近年来，有不少学者认为两侧肾静脉肾素比值的假阳性率和假阴性率较高，提出修正和补充。Dean等指出左肾静脉血液并不仅限于来自左肾静脉，尚来自其他的分支，如肾上腺静脉、精索或卵巢静脉及腰静脉。若导管误插入其他分支或在肾静脉的近端则取得的血标本内包括有其他静脉的回流，致使肾静脉内血浆肾素稀释而出现假象。他还认为采用一条导管收集两肾静脉作肾素活性测定常会出现错误。在动脉造影正常的病例中，用一条导管收集两肾静脉血液作肾素测定，有24%肾静脉肾素活性比值超过1.5到1.0；在39例已经手术证实为单侧肾血管性高血压病例中，其肾静脉肾素活性的比值超过1.5者仅为79%。Whelton亦报道有22%的假阳性率（＞1.5）。Smith提出用一条导管非同步收集两肾静脉标本测定肾素活性是不正确的。Smith在12例动脉造影正常的病例中采集L1/R1、L2/R2、L3/R3比值，由于时间上的差异各不一致，因此主张采用两条导管同步采集三次肾静脉标本。若其中两次肾素活性值相似，则认为可靠，在单侧肾动脉狭窄性高血压病例中阳性率超过90%。