肾病综合征病人标准护理计划

肾病综合征是以三高一低（高度浮肿、高蛋白尿>3.5g/d、高脂血症及低蛋白血症）为主要临床表现的一组疾病。可分为原发性和继发性，前者多发于青少年。主要治疗措施是调节免疫功能和控制感染，大多数愈后较好。常见的护理问题有：①营养失衡：低于机体需要量；②体液过多；③有感染的危险；④有皮肤完整性受损的危险；⑤知识缺乏；⑥有血栓形成的危险。   一、营养失衡：低于机体需要量
  [相关因素] 尿蛋白丢失过多。 
 摄入不足。 
 [主要表现]  面色苍白、头发枯黄，指甲无华。
  血清蛋白低于正常。
  尿蛋白每日在3.5g以上。
  [护理目标]  维持血清蛋白在正常范围。 
 [护理措施]  给高热量、高蛋白、高维生素饮食，服用皮质激素的病人，睡前可加餐。
  遵医嘱静脉给白蛋白。 
 提供病人爱吃的食物，以刺激病人食欲。
  监测血清蛋白，每周1次。 
 [重点评价]  病人的摄入量。
  病人血红蛋白、血清白蛋白的实际指标。   二、体液过多
  [相关因素]  肾小球滤过率降低，排出减少。 
  血栓形成致血液回流受阻。 
 蛋白质丢失过多致低蛋白水肿。
  [主要表现]  尿少，每日低于500ml。
  水肿，特别是晨起颜面及眼睑水肿，以后发展为全身凹陷性水肿。 
   腹胀、气肿、不能平卧。
  [护理目标]  维持正常的体液平衡，增加尿量。 
 [护理措施]  提供舒适的环境，让病人安静休息，必要时协助病人半坐卧位。 
    限制摄入：  水：前一日尿量再加500ml。 
   钠：每日不超过3g。
    钾：尿少时应限钾的摄入。 
 准确记录24h出入水量。 
 监测体重，每日2 次。
  静脉补液时应限制输液速度。 
 按医嘱正常使用：①扩容剂；②抗凝剂；③利尿剂。并观察药物的作用和副作用。 
 监测血电解质平衡情况。
  尽量避免肌肉或皮下注射，以免吸收不良。
  [重点评价]  水肿程度。 病人尿量和体重。   三、有感染的危险 
 [相关因素]  使用糖皮质激素和免疫抑制剂。 
 机体抵抗力降低。 
 [主要表现]  扁桃体易发炎。
  易发生上呼吸道感染。
  有皮肤破损后易发生感染。
  [护理目标]  病人不出现感染的症状和体征，如体温正常、白红胞计数及分类均正常。
  有保护性隔离意识。 
 [护理措施]  病室每日通风2次，每次15-30min，每周紫外线消毒或过氧乙酸喷雾消毒2次。
  指导病人不串门，不要到人群集中的场所，防止医院感染。
  注意饮食卫生。
  注意口腔卫生。 
 限制探视，工作人员接触病人时应戴好口罩。
  及时加减衣服，防上着凉感冒。 
 每日常规测体温1次，每周监测血常规1次。
  [重点评价]  病人体温、血常规是否正常。 
 病人是否有保护性隔离的意识。   四、有皮肤完整性受损的危险
  [相关因素]  皮下水肿致表皮张力增加。
  [主要表现]  组织水肿的部位在继发摩擦后易发生皮肤破损。
  [护理目标]  病人皮肤无破损。
  [护理措施]  指导病人着宽松全棉内衣，宽松软布鞋且鞋口不要太紧。
  做好皮肤清洁护理，特别是会阴部水肿的病人，应尽量用软垫支撑起受摩擦部位，减少活动防上擦伤。
   卧床休息时应避免局部长时间受压，每2h协助翻身1次，协助翻身时应避免拖、拉、拽等动作，特别是需要便盆的病人，动作应轻柔，以免擦伤皮肤。 
 使用热水袋时水温不超过50℃，热水袋不得直接与皮肤接触。 
 定时观察和按摩易发生褥疮的部位。
  适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。
  [重点评价]  病人皮肤是否完整，所用措施是否有效。
  知识缺乏
  [相关因素]  未接受过有关指导。 
 [主要表现]  不会做尿蛋白定性实验。 
 [护理目标]  病人或家属在3日内学会做尿蛋白定性实验，包括结果判断。
  [护理措施]  向病人解释做尿蛋白定性实验的意义和本病的发展过程。
  让病人和家属熟悉全套实验用物。
  正确示范。
  让病人单独操作，要求掌握实验方法和实验步骤。 
 让病人或家属掌握尿蛋白定性实验的结果判断。 
  [重点评价]  病人或家属实际操作能力。
  是否掌握尿蛋白定性实验结果判断。
  六、有血栓形成的危险。
  [相关因素]  血小板功能亢进，血液浓缩。 
 接受激素治疗加重高凝。
  [主要表现]  恶心、头晕、腰痛。 
 肢体麻木、疼痛。
  [护理目标]  不发生血栓形成。
  [护理措施]  按医嘱正确执行抗凝疗法。
  正确使用利尿剂，保证尿量在每小时30 ml以上。
  鼓励病人适当下床活动，促进血液循环。
  监测凝血酶原时间和部分凝血酶原时间。
  经常巡视病房，发现病人有头晕、恶心、或肢体麻木等现象，及时报告医生。
  [重点评价] 病人尿量。 
 有无血栓形成的表现。