出现晕厥的诊断

出现晕厥的诊断

　　心律失常是晕厥最常见的原因之一，因此晕厥自然发作时的心电图资料很有意义。出现晕厥的诊断虽然常规12导心电图因记录时间太短而难以发现特异的病因，但心室预激或QT间期延长等发现能对诊断提供线索。为了获取晕厥自然发作时的心电图资料，有必要采用"HOLTER"或事件记录装置对心电图进行连续动态监测。通常情况下，运动试验对晕厥原因的诊断价值有限，除非在既往病史中晕厥发作与劳力密切相关。然而少数情况下，运动试验可检测到心率依赖性房室阻滞、劳力相关性快速性心律失常或运动相关的神经介导性晕厥。信号平均心电图（SAECG）不能对晕厥的病因提供直接的证据，但其阴性结果有助于除外缺血性心脏病患者发作室性快速性心律失常的可能性。
　　5、神经病学检查
　　通常，初步检查除外器质性心脏病后，应首先做倾斜试验，其诊断意义最大。因为在这种情况下，神经介导的血管迷走性晕厥是最常见的晕厥类型。若发现心脏有异常，则应进行血流动力学和/或血管造影，评价其功能意义。此外，因为心律失常是器质性心脏病患者发生晕厥的最常见的原因，应作非侵入性检查（如动态心电图、信号平均心电图-SAECG）和侵入性电生理检查，评估病人对快速或缓慢性心律失常的易感性。确凿的证据表明，如果诊断仍不明确可行倾斜试验。同样，确凿的证据还表明，除非病史高度提示有癫痫发作等神经系统疾病，在晕厥评估的早期很少　要行神经病学的特殊检查。
2、影像技术
3、临床电生理检查
4、直立倾斜试验
　　直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。此项检查，尤其是在没有用药的情况下，能很好地将有症状的患者与无症状的对照者区分开来。例如，在deMay和Enterling的报道中，40例正常人只有8例出现低血压、心动过缓（20%），特异性为80%。同样在Raviele等报道的未用药物诱发的倾斜试验中，倾斜时间为45分，倾斜度为60度，35例正常对照者没有一例出现晕厥，特异性为100%。关于诱发药物对倾斜试验的特异性的潜在影响，Natale等报道，应用小剂量异丙肾上腺素，倾斜角度为60度、70度、80度时倾斜试验的特异性分别为92%、92%、80%。总之，有充分的证据表明，在倾斜角度为60-70度，且没有诱发药物的情况下倾斜试验的特异性为90%左右。在有诱发药物的情况下，倾斜试验的特异性降低，但不影响其临床应用。 倾斜试验结合侵入性电生理检查能提高晕厥病因的诊断率。Sre等对连续86例不明原因的晕厥病人进行电生理检查或直立倾斜试验，其中29例（34%）电生理检查异常（其中21例诱发出持续性单形性室性心动过速），电生理检查正常的57例患者中，有34例（40%）倾斜试验阳性，有23例（26%）患者仍诊断不明。总之，与倾斜试验阳性的患者或诊断不明的患者相比，电生理检查阳性的患者中，老年、男性、射血分数较低和有器质性心脏病的患者偏多。
　　超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索，但可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病。而有些情况下，如检查出肥厚型梗阻性心肌病，重度主动脉瓣狭窄，心脏肿瘤，一支或多支冠脉起源异常，则超声心动图可能对晕厥的原因提供有价值的线索。超声心动图也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价。这样，对特定患者的颈动脉和/或锁骨下动脉系统进行评估可能有益于发现晕厥原因。其它的影像技术，如放射性核素显像等，则有其特殊的临床适应症。
1、心电图记录

　　诊断性试验的目的是确立异常表现与晕厥症状之间的密切相关性，作为评价预后和制定恰当的治疗计划的依据。为此，首先应获取详细的病史，包括询问病人的家属及旁观者。其次是进行体检和一些基本的辅助检查（如心电图、超声心动图），以明确是否有潜在的器质性心脏病证据。晕厥出现于劳累时或疑有缺血性心脏病时可行运动试验。以后是否进一步行特殊的诊断性试验则要根据临床实№情况决定，包括：临床初步诊断是否明确，体格检查的发现，晕厥发作的次数和频繁程度，有无外伤史，有无晕厥或猝死的家族史，是否存在与职业或业余爱好有关的潜在危险。
　　有关电生理检查在晕厥评价中的应用已有许多报道。出现晕厥的诊断虽然无大规模的随机研究，但已有充分的证据表明，电生理检查对有器质性心脏病基础的患者的晕厥原因很可能有诊断价值。例如Camm和lau发现，该检查在器质性心脏病患者的阳性率为71%，明显高于非器质性心脏病患者的36%。在解释检查结果时应慎重。Fujimura等对已明确诊断由缓慢性心律失常导致晕厥的21例患者的电生理检查结果进行了总结，其中8例为窦性停搏和13例为房室阻滞，电生理检查仅检出3例窦性停搏和2例房室阻滞，敏感性分别为37.5%和15.4%。另外，尽管尚无可*证据，在晕厥病人中诱发出折返性室上性心动过速或室性心动过速也很有意义，因为上述心律失常很少是无害的"旁观者"。

出现晕厥的及时诊断

　　传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CT和头颅MRI在晕厥病人中很少有阳性发现。Kappor评价了443例晕厥病人，脑电图检查只对2例病人的诊断有帮助，而脑血管造影也只在另外2例病人中有异常发现。因此，出现晕厥的诊断特殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经系统器质性疾病的患者。