重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎(SAP)是常见、凶险的急腹症,发病机制不详,缺少有效的治疗手段,死亡率高,重症急性胰腺炎的诊治非常复杂,治疗方针变化很大且发展很快。我国胰腺外科学组在1991年制订了《急性胰腺炎诊断及分级标准初稿》。1996年结合Atlanta国际会议的急性胰腺炎分类标准又对《初稿》进行了修订,本来有分歧的治疗观点到1996年在贵阳举行的第六届全国胰腺外科研讨会上才取得基本一致。在此基础上,1998年拟订了《重症急性胰腺炎诊治规范建议初稿》,在同年成都第七届全国胰腺外科研讨会上进行了讨论。会后两年中,通过胰腺学组巡回讲学团先后到天津、浙江、江苏北、宁夏、海南、广西、安徽及湖南九省市对本《规范》进行了交流,并广泛吸收了意见经过充实、修改和完善之后成为本《重症急性胰腺炎诊治草案》,在2000年杭州第八届全国胰腺外科学术研讨会上进行了讨论,会后再通过书面广泛征求意见,进行了修改完稿,内容有临床诊断、严重度分级、病程分期、局部并发症及治疗五部分,供临床上参考。一、临床诊断重症急性胰腺炎是指伴有脏器功能障碍或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者,或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可以有腹部包块,偶见腰肋部皮下瘀斑征(Grey Turner征)和脐周皮下瘀斑征(Cullen征)。可以并发1个或多个脏器功能障碍,也可伴有严重的代谢功能紊乱,包括低钙血症,血钙低于1 87mmol/L(7 5mg/dl)。增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法。B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。重症急性胰腺炎的APACHEⅡ评分在8分或8分以上。BalthazarCT分级系统在Ⅱ级或Ⅱ级以上。二、严重度分级重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为Ⅰ级,伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级。三、病程分期全病程大体可以分为三期,但不是所有患者都有三期病程,有的只有第一期,有的有二期,有的有三期。急性反应期:自发病至2周左右,常可有休克、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、脑病等主要并发症。全身感染期:发病2周～2个月左右,以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为其主要临床表现。残余感染期:发病2～3个月以后,主要临床表现为全身营养不良,存在腹膜后或腹腔内感染残腔,常常引流不畅,窦道经久不愈,伴有消化道瘘。四、局部并发症急性液体积聚:发生于胰腺炎病程的早期,位于胰腺内或胰周,无囊壁包裹的液体积聚,通常靠影像学检查发现。影像学上显示为无明显囊壁包裹的急性液体积聚多会自行吸收,少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。胰腺及胰周组织坏死:指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死,伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后,坏死区的增强密度不超过50Hu(正常区的增强密度为50～150Hu)。急性胰腺假性囊肿:指急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现,多数可通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形,囊壁清晰。胰腺脓肿:发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓,含少量或不含胰腺坏死组织。感染征象是其最常见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期,常在发病后4周或4周以后。有脓液存在,细菌或真菌培养阳性,含极少或不含胰腺坏死组织,这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。五、治疗重症急性胰腺炎的病因不同,病期不同,治疗方法亦不完全相同。(一)胆源性重症急性胰腺炎的治疗原则首先要鉴别有无胆道梗阻病变。凡伴有胆道梗阻者,应急诊手术或早期手术,目的为解除胆道梗阻。手术方法可选经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流,或行开腹手术,包括胆囊切除,胆总管探查,明确胆总管下端有无阻塞,根据需要可加做小网膜腔胰腺区引流。凡无胆道梗阻者先行非手术治疗,待病情缓解后,于出院前为患者做胆石症手术,大多数做胆囊切除术,可采用腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术,争取行术中胆道造影,发现或怀疑有胆总管内结石者,应探查胆总管,以免出院后复发。胆源性急性胰腺炎以胰腺病变为主的治疗原则与非胆源性重症急性胰腺炎相同。