性角膜炎和角膜水肿

1临床诊断 　　⑴原发感染的诊断依据 多发生于幼儿时期成人较少见出现眼部症状者仅占1%左右主要表现为疱疹性水泡急性滤泡性结膜炎及点状角膜炎愈后不留疤痕偶见树枝状角膜炎其诊断主要依靠血清学检查 　　⑵复发感染的诊断依据 　　①典型的角膜病灶形态（树枝地图及盘状） 　　②多次复发的病史 　　③病程缓慢抗生素治疗无效皮质激素使病情恶化 　　④角膜感觉迟钝或消失 　　⑤口角眼睑鼻翼部出现皮肤疱疹 　　⑥特定的复发诱因 　　2实验室诊断 　　⑴荧光抗体染色技术 取病变区的感染细胞或房水细胞直接用荧光抗体染色检查在被感染的细胞浆或细胞核内可以找到特异的颗粒荧光染色能在1～2小时作出快速诊断由于标记荧光抗体有型的特异性故在荧光显微镜下还可区分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒 　　⑵病毒分离 是本病最可靠的病因诊断采用的方法有： 　　①小鼠脑内接种 最常用：最敏感小白鼠在2～3天内患疱疹性脑炎死亡 　　②鸡胚绒毛尿囊膜接种HelaVEROFLHepz等各种传代细胞培养均适于疱疹病毒繁殖24～48小时发生细胞病变出现明显的肿胀圆细胞灶 　　⑶刮取物接种兔角膜有一定诊断价值但经济代价较高 　　⑷细胞学检查 取角膜结膜或眼睑水泡的刮取物作HE染色检查可发现有多核巨细胞核内包涵体及风般样上皮细胞此法仅能证实病毒感染而不能区分是否HSV感染 　　⑸电镜检查 可在感染的细胞内查到病毒颗粒本法快速简便但不能与带状疱疹病毒相区别 　　⑹血清学检查 取急性期及恢复期双份血清作中和抗体效价的测定若上升4倍以上即可确诊本法仅适用于原发感染者继发感染者在发病前血中已有较高的中和抗体故临床应用价值不大 　　⑺免疫功能状态的检查 包括体液免疫血清（免疫球蛋白）和细胞免疫的检查尤其是后者越来越受到重视采用的方法有：玫瑰花结试验淋巴细胞转化试验和白细胞移动抑制试验也有人利用非特异性抗原如植物血凝素（PHA）纯化蛋白衍生物（PPD）链激酶-链道酶（SK-SD）念菌素腮腺素等做皮内注射观察其迟发性皮肤过敏反应此法虽非特异性但方法简便具有一定价值 　　⑻其它方法 荧光素通透系统数是一种新的诊断方法将荧光素电离子导入眼后18小时用荧光计测量房水内含量对了解角膜上皮及内皮的功能有一定价值特别是对变性疱疹更具有诊断意义 　　本病临床表现复杂除了典型的树枝地图及盘状角膜病灶形态外还有一些不典型的临床改变因此给诊断和治疗带来很大困难各型不仅具有独特的临床特征而其发病机理及治疗原则也不尽相同染色各型之间是可以相互转化的决定这种转化的因素非常复杂除了与HSV的型和毒株及宿主的免疫功能（主要是细胞免疫）有关外还与治疗方法有关（特别是皮质固醇的应用） 　　性角膜炎和角膜水肿1原发感染 原发感染仅发生血清抗体阴性者多见于儿童6个月以内婴儿可通过胎盘从母体获得抗单疱病毒抗体因素发生感染者少见以后随着这种抗体逐渐消失1～3岁最易感染至5岁时已有60%感染15岁时有90%以上感染 　　原发感染主要表现为全身发热和耳前淋巴结肿痛眼部损害极为少见主要有： 　　⑴疱疹性眼睑炎 眼睑皮疹的族一周后小泡干涸结痂脱落不留痛疤 　　⑵急性滤泡性结膜炎 结膜充血肿胀滤泡增生甚至出现假膜 　　⑶点状或树枝状角膜炎 出现上述两种症状的患者大约有2/3的病例可出现点状角膜炎或树枝状角膜炎的改变 　　2复发感染 既往已有疱疹病毒感染血清中存在抗体在挑拨因子作用下第一次发病或复发病例均属复发感染其感染来源多为内源性（即病毒存在于角膜泪腺结膜系三叉神经节内）少数亦可为外源性 　　⑴浅层型 病变波及上皮及浅基质层是本病最基本的类型也是临床上最常见最易诊断的类型包括树枝状角膜炎和地图状角膜溃疡 　　①树枝状角膜炎 本型是HSV直接感染上皮细胞的结果病毒侵入上皮细胞后引起细胞增殖变性随之坏死脱落形成上皮缺损病损区边缘部的上皮细胞显示病毒增殖活跃（即上皮细胞内浸润）因此病毒分离率可达90%～100% 　　形态呈树枝状病灶大小不一可单枝也可多支其末端或分枝处呈结节状膨大病灶宽1毫米中央微凹陷边缘部呈灰白色增殖性隆起裂隙灯后部映照法检查该隆起缘是由细小的灰白色颗粒所组成病灶区荧光素染色阳性并可由此逐渐弥散到周围上皮下作业树枝状角膜炎的初期或不典型改变有小泡性角膜炎点状角膜炎星芒状角膜炎和卷丝状角膜炎等改变 　　临床上与本型极相似的是带状疱疹病毒引起的树枝状角膜炎其主要鉴别参考第二节 　　病程一般长达数周乃至数月如无其它合并症26～27%的病例可自然愈合无瘢痕或遗留少量薄翳若向深层发展可演变成地图状角膜溃疡或盘状角膜炎治疗不当月或慢性迁延不愈时还可发展成变性疱疹 　　②地图状角膜溃疡 由树枝状角膜炎进一步扩大加深发展而来溃疡边缘部的上皮细胞显示病毒增殖活跃病毒分离阳性率仅次于树枝角膜炎 　　呈扩大的树枝或不规则的地图状形成边缘不齐成锯齿状周围有明显的灰白色隆起边缘溃疡底部的基质层混浊水肿常合并有后弹力膜皱褶及前房闪光现象 　　 　　需与地图状角膜溃疡鉴别的是流行性结膜角膜炎和其它眼病所引起的上皮糜烂症裂隙灯后部反射检查法可见前者边缘部上皮内浸润（+）后者为（-） 　　治愈后多数遗留斑翳若继续向深部发展可演变成深部溃疡；上皮愈合病情迁延可发展成盘状角膜炎；治疗不当可发展成营养障碍性溃疡 　　性角膜炎和角膜水肿⑵深层型 病变波及基质深层和内皮层是本病的复杂类型包括盘状角膜炎基质坏死性角膜炎深部溃疡及角膜葡萄膜炎 　　①盘状角膜炎 浅层型病变上皮愈合后基质层仍有慢性水肿及浸润即可发展成盘状角膜炎少数也可起病后直接患病关于其确切的发病机理至今还不十分清楚有病毒直接感觉学说抗原抗体反应学说及内皮损害学说目前多倾向抗原抗体反应学说基质及内皮细胞属中胚组织对单疱病毒的易感性不如上皮细胞因此所引起的病理改变不是细胞的增殖和变性而是对病毒抗原的迟发性超敏反应的结果盘状角膜炎表现为基质层的水肿多于浸润基质坏死型则由于免疫复合物在基质层的不断沉积激活补体吸引大量中性粒细胞引起基质浸润重于水肿导致组织的损伤和溶解以上两型病毒分离很难成功但电镜检查基质细胞内可发现有病毒颗粒存在 　　由于角膜循环的特点位于角膜中央或旁中央有一近似圆盘状的灰白色混浊区春轮廓由于基质层水肿而模糊不清周围有一个不完全透明区混浊区新生血管较少光切而明显增厚几乎全部病例都伴有后弹力层皱褶荧光素染色为阴性活动期可伴有皮皮性浮肿及上皮性角膜炎除盘状混浊外还可表现为多种形态如弥漫性局限性环形马蹄形等 　　在盘状角膜炎中90%为单疱病毒所致此久10%可能发生于带状疱前牛痘及腮腺炎等病毒引起的角膜改变必须根据病史病毒分离等加以区别 　　盘状角膜炎预后较好少数病例基质水肿消退后可残留环形可马蹄形混浊慢性经过或长期局部使用皮质类固醇可导致变性疱疹的发生 　　②基质坏死性角膜炎 临床较少见最初在混浊水肿的基质层中出现致密的灰白色斑块及团块状混浊以后逐渐扩大并互相事融合发生组织的溶解其临床及病理改变与角膜移植术后的排斥反应极为相似 　　基质坏死性角膜炎是本病最严重的类型之一预后极差常可造成后弹力膜膨出穿孔和虹膜脱出 　　③深部溃疡 由浅层病变治疗不当月恶化加重演变而来特别是皮质类固醇的滥用使原来已经低下的细胞免疫水平更为低下同时抑制了纤维母细胞胶原和粘多糖的合成致使深部溃疡形成该型溃疡边缘虽然也有活动性病变（上皮细胞内浸润）但一般病毒分离阳性率较低免疫功能的检查多显示细胞免疫功能低下 　　溃疡位于角膜中央或旁中央深达1/2基质以后睫状充血明显其形成已失去树枝状或地图状的典型外观而近似圆形或椭圆形溃疡周围有放射状皱褶形成溃疡底部有灰白色坏死组织严重者合并后弹力膜膨出前房积脓穿孔甚至混合感染 　　本型临床上极易和细菌性所引起的匐行性角膜溃疡及真菌性前房积脓性角膜溃疡相混淆（尤其是混合感染者）必须根据病史塗片及培养检查加以区别 　　本型预后极差若任其自然转归则往往有发生广泛前粘连继发青光眼眼内炎等乃至丧失眼球的危险即使勉强瘢痕愈合也将成为盲目 　　④角膜葡萄膜炎 上述两种类型常合并有虹膜睫状体炎的发生故称为角膜葡萄膜炎可先有浅层损害而后累及深层组织亦可开始于深层（虹膜炎或内皮炎）然后波及整个角膜现已证实部分病例在发作时可从房水中查到病毒存在长期局部应用皮质类固醇可能是导致本型增多的一个原因 　　除了相应的角膜改变外裂隙灯检查角膜后壁可出现羊脂状或大块的色素性KP前房积脓（偶有积血）及眼压升高虹膜及瞳孔缘常有结节形成消退后要残留灰白色的脱色素斑 　　单纯的泡疹性虹膜炎是否存在目前尚有争议此型以流感流行时较为多见 　　同盘状角膜炎或深部溃疡 　　性角膜炎和角膜水肿⑶变性疱疹型 病变虽可波及全层但以浅层为主包括慢性表层角膜炎及营养障碍性溃疡 　　由浅层病变和单纯盘状角膜炎发展而来呈慢性经过可能与角膜感觉的减退泪腺的异常前弹力膜的损伤基质层的炎症有关近来多强调与上皮基底细胞再生过程不稳定抗病毒药物的毒性反应以及内皮功能的紊乱更直接有关因此局部长期滥用皮质激素及抗单疱药物和反复使用腐蚀及退翳疗法都是形成本型的直接原因本型病毒分离很难成功免疫功能检查多在正常范围 　　①慢性表层角膜炎 形态多变表现为多发性上皮糜烂丝状角膜炎及小水疱性角膜炎 　　②营养障碍性角膜溃疡 上皮糜烂经久不愈反复脱落进一步发菜成营养障碍性角膜溃疡该溃疡边缘鲜明无上皮内浸润的隆起边缘呈圆形或椭圆形刺激症状轻微故又有惰性溃疡（indolent ulcer）之称 　　过去曾把该型称为晚期变性疱疹实际上该型不是本病发展的最后结果只要诊断明确局部尽可能减少一切刺激（包括各种药物）促使上皮修复不少病例还是可望得到较好的转归