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辨证与病案


注意阅读时间,健康用眼! 2012-06-20   中医诊疗网  www.zlnow.com

    民族 籍贯
    职业 工作单位
    家庭住址 入院日期
    病史陈述者 病史采集时间
    发病节气 家属姓名


    1.问诊

    (1)主诉:用简炼的文字,记录病人自觉最痛苦的一个或几个症状,及其部位、性质、特点、时间等。

    (2)现病史:详细记录本次发病的时间、诱因、主要临床表现,伴有的其他症状,治疗经过及实验室检查结果等。

    (3)既往史:记录以往患病情况。

    (4)个人史:个人的嗜好、喜恶、居住条件、妇女还应记录月经、婚育情况。

    (5)家属史:家属成员中的健康情况及已故成员的死亡原因。

    2.望诊 记录神志、气色、形态、舌象、发泽、排泄物等状况。

    3.闻诊 记录听到的异常声音与嗅到的异常气味等。

    4.切诊 记录脉象、皮肤的温度、压痛,触摸到的肿块,水肿压痕等。

    5.专科所做的检查 如外科、妇科等所作的特殊检查。

    6.辨证论治

    (1)中医辨证之依据。

    (2)分析病因病机。

    (3)治疗原则与基本方药,或其他治法,如针灸、推拿等。

    (4)护理等医嘱。

    7.诊断

    病证名(或兼夹证)。

    医生签名(全名):

    年 月 日 时

    8.住院病程录 每天记录患者的病情与治疗,包括病情的变化以及辨证论治的变动。

    门诊病案门诊号:

    姓名 性别 年龄 职业 工作单位 就诊时间
    问诊:
    主诉:

    病史:

    望、闻、切诊:

    辨证分析:

    诊断;(病名后的括号内写证型)治法:

    方药:(方名、药物及剂量) 医嘱:
    医生签名(全名):

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