上腔静脉阻塞

　　本组所有病例安放国产上腔静脉支架均一次成功，支架均准确放置于病变段上腔静脉及无名静脉内，且扩张良好 。术后上腔静脉造影见上腔静脉梗阻解除，管径增至15～25mm。梗阻近心段上腔静脉充盈良好，原增粗迂曲的侧枝静脉减少、消失 。开通前后于梗阻远端测静脉压，平均上腔静脉压力由术前的27.3 ±8.4cmH2O 降为14.2 ±3.7cmH2O。19 例患者临床表现均明显改善，术后头昏、头痛及视物模糊迅速消失；呼吸功能改善；面颈部及双上肢皮肤张力迅速下降，浮肿在2～4 天内消退。随访3～18 月，19 例均无上腔静脉阻塞症状复发，其中15 例存活9 个月以上，其中生存期达18 个月者5 例，随访期间无SVCS 复发。

　　1. 1 　临床资料

　　目前临床上使用的支架主要为进口支架，价格昂贵。本组选择应用国产腔静脉Z 型支架，其特点与Gianturco Z 支架相同，虽然Z 型支架的网状缝隙大，从理论上讲随着肿瘤生长突入支架内可造成上腔静脉再狭窄，但由于在放置支架后配合支气管动脉化疗药物灌注和/ 或局部放射治疗，临床观察并无再狭窄发生。支架治疗肿瘤所致狭窄时，应充分估计到抗肿瘤治疗会影响管腔大小变化，选择大小合适的支架。因为若支架口径较小，置入当时可能较稳定，不会移位，但抗肿瘤治疗后，上腔静脉受压减轻，管径增大，支架便会滑动移位，甚至随血流漂移至肺动脉内。为了避免以上情况的出现，应放置与正常上腔静脉管径相适宜的支架，即使上腔静脉完全张开，支架也不会移位。

　　随着介入放射学的发展，血管内支架置入术为血管狭窄及闭塞性病变的治疗提供了一种全新的治疗方法。血管内支架置入术能使患者临床症状迅速改善，面颈部水肿消退，头痛减轻。自张式血管支架放置在狭窄的上腔静后，由支架自身弹性产生持续的张力，使狭窄部位不断得到扩张，这种缓慢持续的张力，减少了血管因突然张力而破裂的危险，也减少了附壁血栓、瘤栓脱落引起肺栓塞的危险[5 ] 。

　　穿刺股静脉送入泥鳅导丝和椎动脉导管，反复调整导丝和导管头端的位置，寻找上腔静脉狭窄段的潜在腔隙，因肿瘤所致上腔静压迫大多数在上腔静脉上部，因此过了右心房仍有一段上腔静脉，利于从股静脉入路寻找潜在腔隙，使导丝通过狭窄段。导丝通过狭窄段后，沿导丝送入导管至狭窄段上端测上腔静脉压力并造影（图1） ,明确病变部位后，应用导管导丝交换技术，经插入直径5mm、8mm或15mm 球囊导管至狭窄病变处，在电视监视下充胀球囊扩张3～5 次，先用小球囊，后用大球囊，直至狭窄扩开 。随后在准确定位、标记病变长度、部位后，经鞘沿超硬导丝分别植入一枚国产腔静脉Z 型支架， 支架长度为60 ～ 80mm , 直径为20 ～28mm。支架到位后，固定推送器，后退输送器鞘管，可见支架张开固定于狭窄段静脉处；再次上腔静脉造影后结束手术。全部操作均在全身肝素化下进行。

　　上腔静脉阻塞（superior vena cava syndrom ,SVCS）是肺癌患者较常见的并发症，主要表现为头部和上胸部淤血、水肿和静脉曲张，是威胁患者生命、影响患者生活质量的重要因素之一。常用的放疗和化疗效果较差，外科搭桥手术创伤大及风险高。近年来，介入腔静脉支架因其近期疗效确切，且不影响进一步的肿瘤治疗，已成为治疗上腔静脉综合征的首选方法[1 ] 。我院放置国产腔静脉Z 型支架开通阻塞的上腔静脉，并辅助应用支气管动脉化疗药物灌注术和局部放射疗法综合治疗肺癌合并上腔静脉阻塞综合征取得良好疗效，现介绍如下。

　　1. 4 　术后处理

　　1. 3 　介入方法

　　术后3～5 天继续静脉滴注肝素及复方丹参注射液治疗，随后改用口服华法令和复方丹参片抗凝治疗3～6 个月。并在术后1 周行经支气管动脉化疗药物灌注术，13 例患者在行介入治疗后1 周配合放疗。

　　2 　结果

　　症状。所有患者均行上纵隔增强CT 扫描检查，均提示腔静脉明显狭窄或闭塞。

　　自2002 年6 月～2004 年3 月，19 例患者中，男15 例，女4 例，年龄37～72 岁，平均年龄64 岁。右肺上叶病变直接导致上腔静脉阻塞12 例，纵隔淋巴结转移导致上腔静脉阻塞7 例。鳞癌13 例，腺癌5例，小细胞肺癌1 例。8 例为外科切除术后复发，6例为经支气管动脉化疗药物灌注术后复发，5 例为静脉化疗后复发。临床表现为双上肢、头颈部、脸面部肿胀，上胸壁可见程度不同的侧枝静脉曲张，严重的可出现呼吸困难、头胀痛、视物模糊等颅内压增高

　　上腔静脉压迫综合征发展迅速，严重者可出现呼吸困难，甚至产生致命的脑水肿。一般的放射治疗和化疗对于缓解恶性肿瘤所致的不完全性上腔静脉梗阻有一定的疗效，但缓解时间短，常并发有呼吸困难、恶心、呕吐；对于肿瘤复发及放疗后纤维化所致的阻塞则疗效不佳[2 ,3 ] 。Nicholson 等[4 ]在比较单纯放、化疗和腔静脉内植入金属支架后再行放化疗的两组SVCS 患者疗效后认为，腔静脉内植入金属支架后行放化疗是治疗SVCS 的首选方法，对SVCS患者不应等待放化失败后进行。

　　既往报道多主张先行经肘静脉或颈内静脉造影了解阻塞部位，然后经股静脉或颈内静脉进行扩张导入支架。但因上腔静脉压迫综合征常常出现颈部及上臂肿胀，穿刺静脉较困难，再者由于静脉压力较高，置入支架后易出血。本组上纵隔CT 片造影显示上腔静脉压迫综合征一般多发生在上腔静脉的上段，可波及颈静脉及锁骨下静脉，从上路进入不易通过狭窄段，而经股静脉入路，因有一段未狭窄的上腔静脉做支撑，导丝可以较容易地通过狭窄段，减少血栓脱落，降低手术风险。因此仍主张经股静脉入路。上腔静脉内支架置入术的主要并发症有血栓、瘤栓脱落导致肺栓塞、肺水肿和支架移位等，发生率20 %左右。为避免发生血栓形成和肺栓塞。于扩张前3 天常规应用肝素或华法令进行抗凝治疗。支架可对附壁陈旧血栓起到加固作用。另外，由于术后回心血量突然增加，可能会引起肺水肿，用球囊从小到大逐级扩张会减少肺水肿的发生。另外可并发暂时性右膈神经麻痹、胸痛等。

　　所用机器为西门子Angiostar Plus 数字减影机，应用的主要器械为亲水超硬超滑型交换导丝，囊径分别为5、8、12 、15 、20mm 的双腔球囊扩张导管，支架长为60～80mm ,直径为20～28mm。

　　1. 2 　介入器材和仪器设备

　　1 　材料与方法

　　放置支架解除因肿瘤压迫侵袭所致的上腔静脉阻塞仅是一种姑息性手段，目的是改善患者的一般状态，提高生存质量，为抗肿瘤治疗创造机会。但若不对原发病进行有效的治疗，单纯支架治疗维持血管通畅的效果很有限。因此，在上腔静脉阻塞得到治疗的同时应重视对原发肺癌灶的处理，减少肿瘤向支架腔内侵犯导致上腔静脉阻塞复发的可能。本组在放置腔静脉Z 型支架开通上腔静脉后，对所有病例行支气管动脉化疗药物灌注术，并对其中13 例患者行局部放射治疗，生存期明显提高，且无上腔静脉阻塞复发。

　　3 　讨论

　　上腔静脉支架植入术是治疗肺癌合并上腔静脉阻塞综合征的微创、有效的治疗方法，可改善患者生存质量，为后续的治疗创造机会。