膀胱癌的手术疗法

    膀胱部分切除术：

    本手术较简单，能保留膀胱功能，易为病人所接受，但适应症范围甚窄，只适宜于a单发的、不能经尿道切除的较大肿瘤；b肿瘤以外的膀肮粘膜多处随意活检显示无原位癌及无上皮发育异常的改变，同时要注意前列腺尿道亦无病变；c要能切除距肿瘤2厘米的正常粘膜。也有人主张术前加放射治疗10～12gy(1000～1200rad)以防伤口内肿瘤细胞种植(约占膀胱切开手术的10％～20％)。本手术总的5年存活率为48％，其中a期100％，b1期67％，b2期37．5％。故本手术应限于b1期以内为宜。在有腔道内设备条件下，应用本手术的机会较少。

    以上所述均为保留膀胱的手术。在治疗后初时病人应每3个月进行一次膀胱镜检，2年后每半年一次，以后可根据情况适当延长检查间隔。青少年移行上皮癌的生物特性不同于老年人，绝大多数为低期低级的无浸润肿瘤，很少复发，故不必作过多的膀胱镜检，治疗方面应多考虑保留膀胱的手术。
全膀胱切除术适用于复发快，每次复发肿瘤的期／级上升，或肿瘤以外的上皮已有发育不良或原位癌的膀胱肿瘤，也可以结合肿瘤细胞表面abo(h)抗原有丧失来考虑。

    b2期膀胱癌及实体性癌多有区域淋巴结转移，又可以考虑作根治性全膀胱切除术。全膀胱切除术和根治性全膀胱切除术死亡率分别是8％及11％左右。关于这两个手术当前有两个争论的论点值得注意，一是在全膀胱切除术前应用放射性治疗的问题，放疗一般是在术前4周内盆腔照射40gy(4000rad)，l～3周后作根治性全膀胱切除；或在4天内照射12gy(1200rad)，12天内作根治性手术。术前放疗可以提高存活率，原因有二：

    ①以消灭术后残留的微量癌细胞；

    ②可减少手术中癌细胞向淋巴管或血管播散的机会，并可降低已播散的癌细胞的生存能力。但近十几年来各家对术前放疗的效应一直有争论。whitmore报告主要的优点是盆腔复发率低，但未为他人(如prout，skinner及lieskovsky等)的研究所证实。有人指出进行术前放疗是近年的事，和过去单纯的全膀胱切除或根治性切除相比较是不合理的，因为现代手术操作及术后处理均有很大的提高。skinner(1984)报告100例短疗程术前放疗与97例单纯膀胱全切除比较。发现术前放疗组在存活上无明显优越性。p2及p3a期单纯膀胱切除的5年存活率为75％，p；a及p3b为40％；盆腔复发率两组亦无明显差异，分别是9％(术前放疗组)及7％(单纯膀胱切除组)。目前看来，由于术前放疗耽误手术日期及并发症较多，在泌尿外科中未被普遍接受，且有日趋不用之势。

    另一问题是，盆腔淋巴结清除术的评价问题。有人认为全膀胱切除时盆腔淋巴结清除术只可作为一种诊断方法，明确膀胱癌的分期以估计预后，因为当盆腔淋巴结转移时，多有远隔转移或远隔微转移。但也有人认为约有10％～20％病人只有盆腔淋巴结微转移，在盆腔淋巴结清除术后可存活5年以上。skinner报告在彻底清扫淋巴结后，淋巴结阳性病人的5年存活率可达35％，其存活率与阳性率淋巴结有关(见表28.2)。smith及whitmore亦报告相似的情况，即在1334例区域淋巴结阳性中，总的存活5年无肿瘤；其中104例阳性淋巴结1个以上，仅4例存活。所以盆腔淋巴结清除术对一小部分病例还是有效的，特别是对仅有镜下淋巴结转移的病人有效，对阳性淋巴结在1个～2个以下者也可能有些疗效。选择性地进行盆腔淋巴结清除术是可以考虑的。

    表28—2 存活率与淋巴阳性的关系。

    淋巴结阳性数目  存活率（存活数／总数）

    1～2                    8／18

    3～5                    5／10

    6～9                    1／4

    ＞10                    0／4