异位妊娠

    【概述】
    孕卵在宫腔以外的部位种植、发育称为异位妊娠，又称宫外孕，是常见的妇产科急症之一。异位妊娠可发生于输卵管、卵巢、宫颈、腹腔等部位，而以输卵管妊娠最多见，约为异位妊娠的90％。故本节主要讨论输卵管妊娠。有资料报道异位妊娠的发病率有上升趋势，故应予重视。本病发生于育龄期妇女，如能及时诊断和治疗，预后良好，如延误诊断和治疗，可能内出血迅猛量多而发生失血性休克。异位妊娠至今仍是妊娠并发症死亡原因之一。异位妊娠未破裂时仅表现为停经后阴道流血或伴腹痛，与中医的胎动不安相似。当破裂时腹腔内大量积血，此时相当于中医的“少腹瘀血”。出现陈旧性宫外孕时盆腔瘀凝结成包块时，相当于中医的疤瘕。

    【病因病理】
    西医认为有以下几种病因：
    1.炎症 盆腔炎使输卵管内膜细胞表面的纤毛丧失运动功能，并使输卵管局部狭窄等病理改变，而使受精卵受阻于狭窄部位，导致输卵管妊娠发生。
    2.宫内节育器（IUD）关于IUD是否增加异位妊娠的发生率目前尚不能轻易下结论。有可能与IUD种类、人群及观察方法不同有关。
    3.性激素影响 正常情况下雌、孕激素比例恰当，可协同作用使孕卵得以由正常的输卵管内膜纤毛运动和肌肉蠕动送入宫腔，如果雌、孕激素平衡被破坏，即可导致异位妊娠发生。
    4.体外受精和胚胎移植（IVF－ET）可能是偶发地将胚胎注入输卵管或胚胎自宫腔移行至输卵管内，而输卵管已存在某些病变，不能使胚胎返回宫腔。另外输卵管输送配子也容易发生异位妊娠，所以，IVF－ET等的异位妊娠发生率较自然妊娠为高，可达3.3％。
    5其他 输卵管病变（子宫内膜异位症、结核等）或输卵管先天性发育畸形（过长、憩室等）、过早或延迟排卵都可造成异位妊娠。
中医认为异位妊娠的病因病理与少腹宿有瘀滞，冲任不畅，或先天肾气不足等有关。由于孕卵未能移行至胞宫，在输卵管内发育，以致胀破脉络，阴血内溢于少腹，发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候，有气血虚脱、气虚瘀阻、瘀阻包块。

    【诊断要点】
    1.根据停经后阴道时有下血或多或少，突然下腹部剧烈疼痛，出血多时面色苍白，甚至出现休克。
后穹窿可穿刺抽出不凝结的血液。尿HCG有时阳性。可诊断为输卵管妊娠破裂或流产。
    2.如果停经后阴道出血名超在宫腔内未见孕囊，可以考虑作腹腔镜检查，对确诊宫外孕有较大意义。
    3.与宫内妊娠流产、黄体破裂、急性阑尾炎、急性输卵管炎等相鉴别。

    【辩证分型】
    1.气血虚脱 输卵管妊娠破裂大出血，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，腹痛拒按，恶心呕吐，神昏不知人事。脉沉细微弱，血压偏低。
    2.气虚瘀阻 输卵管妊娠破损不久，腹痛拒按时作时止，头昏神疲。苔薄，质暗，脉细弦。
    3.瘀凝包块 输卵管破裂后时间较长，下腹胀痛或有压痛，盆腔包块积聚。苔薄，质黯，脉细弦。

    【分型治疗】
    1.气血虚脱治法；益气救脱，化瘀止血。
    方药：宫外孕1号方加味。
    丹参15克 赤芍15克 桃仁9克 人参9克附子9克（先煎）五味子5克加减：休克逆冷可吸氧输血；大汗淋漓者，加山茱萸15克、煅龙牡各30克（先煎）；如果内出血不止，血压持续下降，不能回升，则应立即手术。
    2.气虚瘀阻治法：益气化瘀，活血止痛。