阴茎勃起功能障碍的病因及分类

阴茎勃起功能障碍的病因十分复杂，因此，认识阴茎勃起功能障碍（ED）就必须对其病因进行分类。随着病因的不同，ED的特点也不同，根据病因可将认识阴茎勃起功能障碍（ED）进行分类。

1、心理性阴茎勃起功能障碍

如果配偶日常关系不协调，性刺激不适当或不充分，以往有不良的性经历，存在影响性刺激和性兴奋反应的抑制或分散性心理因素，则可能破坏正常的性活动反应，导致性功能障碍。

（1）配偶之间感情不协调：配偶之间不和睦、不交流、不忠贞，甚至相互厌恶，必然导致性生活不正常。47％的男性和他们当中68％的配偶都认为造成性障碍的原因是情感不和。Mehler直接研究了性爱和勃起障碍的关系，发现长期在无爱的条件下性交，正常性反应过程不能完成，可导致勃起障碍。

（2）性刺激不适当或不充分：男性在性交过程中得不到适当和充分的性刺激，便产生不了足够的性兴奋使阴茎勃起。某个体要求的刺激方式可能不同。有些成年男子要求直接强烈的触摸使阴茎激发勃起，而一般人依靠思维或幻想便可达到相同效果。适当和充分性刺激十分必要。

（3）不良的性经历：宗教信仰、父母的性观念、阅读与性有关的书籍和窥见的性事件均可构成各种各样的性经历。早期性体验对个体似乎起异常重要的作用，儿童在成长过程中所受到的家庭对性的态度以及人与人之间的关系，特别是家庭关系的干扰，可能对以后的性活动带来不利影响。对手淫史的负疚感和早期性行为受到嘲弄后的羞辱感，构成创伤性性经历，某些人因此而难以自拔。性障碍也在一些有特殊经历的个体中产生。曾体验过勃起失败的男性由于心理创伤，即使在温馨的气氛中也不会主动，哪怕是亲吻。

（4）抑制因素的影响：在工作、社会、家庭压力下，许多人出现生理、情感的症状和ED。对压力的易感性和个体差异决定其症状的轻重。焦虑和抑郁是心理性性功能障碍的主要因素，对疾病、怀孕、亲密行为、射精的恐惧及厌恶配偶或普通的女性，幼年所受教育形成的性罪恶感是常见的抑郁原因，可导致ED；焦虑和抑郁同时存在时，更易促发勃起失败。

（5）器质性勃起功能障碍的心理反应：因外伤、疾病、药物、衰老出现器质性勃起功能障碍，可引起继发性心理的异常。

2、神经性阴茎勃起功能障碍

大脑、脊髓、海绵体神经、阴部神经以及神经末梢、小动脉及海绵体上的感受器病变可引起ED，由于损伤的部位不同，其病理生理学机制也不同。

（1）脊髓和中枢神经系统疾病：脊髓和中枢神经系统许多疾病常常并发ED，ED仅是中枢神经系统广泛病变所致多种功能障碍之一，这些功能异常通过多种途径对性功能产生影响从而引起ED。脊髓水平的疾病如脊柱裂、椎间盘突出、脊髓空洞症、肿瘤、脊髓痨、多发性硬化等可影响传入与传出神经通路，导致勃起功能障碍。而大脑水平的疾病如脑血管意外、帕金森病、肿瘤、癫痫、早老性痴呆等可能引起下丘脑中枢功能紊乱，或脊髓中枢过度抑制而引起勃起功能障碍。

（2）脊髓外伤：脊髓外伤引起的ED取决于损伤的程度及损伤部位。上段脊髓完全损伤后，95％的病人有勃起能力（反射性勃起）；而下段脊髓完全损伤的病人，仅25％的人能保留勃起功能（心理性勃起）；但是，若为不完全损，两组90％以上的病人保存有勃起能力。目前认为胸腰段交感神经通路可能传送心理性勃起的冲动，由于只有25％的下段脊髓完全损伤病人通过交感通路获得勃起，显然骶段副交感神经元是最重要的勃起中枢。

（3）周围神经病变：骨盆骨折、直肠、膀胱、前列腺手术可能损伤海绵体神经或阴部神经，破坏神经通路，均可导致勃起障碍。周围神经病变如糖尿病、慢性酒精中毒、维生素缺乏等也可以引起的神经病变，可能影响海绵体神经末梢，致神经递质缺乏。躯体感觉神经损害造成的感觉障碍性勃起功能障碍可有正常的夜间勃起，且开始时对性刺激反应正常，但不能维持坚硬勃起。而副交感径路损害引起的自主性勃起功能障碍则所有类型的勃起均受损。

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3、内分泌性阴茎勃起功能障碍

内分泌异常可引起ED。有报道不同年龄组勃起功能障碍病人血清性激素异常的内分泌性ED的发生率为16．1％。

（1）性腺功能减退症：男子性腺(睾丸)分泌的睾酮是阴茎正常生理性勃起的一个重要因素，任何导致血睾酮水平降低的疾患几乎不可避免地使勃起功能受损。睾丸功能受下丘脑一垂体性腺轴的调节。下丘脑脉冲性释放促性腺激素（GnRH），刺激垂体前叶脉冲性释放促黄体释放激素（LH）和卵泡刺激素（FSH）。LH刺激睾丸的间质细胞分泌睾酮。睾酮可反馈作用于下丘脑和垂体而抑制LH释放。故该轴系的任何异常，都可引起睾丸功能障碍并导致勃起功能障碍，临床上将性腺功能减退症分为原发性和继发性性腺功能减退症两类。原发性性腺功能减退患者病变部位在睾丸，其血清睾酮降低，伴有血清LH或（和）FSH升高，故又称高促性腺素性性腺功能减退症。这类病人大多有严重的不可逆转的睾丸功能损害。先天性因素有克氏综合征及Noonan、双侧无睾症；后天性因素有腺体中毒、腺体损伤、全身性疾病等。继发性性腺机能减退患者病变部位在下丘脑或垂体，血清睾酮降低，LH和FSH也降低，故又称为低促性腺素性性腺机能减退。先天性因素有选择性GnRH缺乏症、选择性LH缺乏症、先天性低促性腺素综合征；后天性因素有损伤（创伤、梗塞性疾病、肿瘤、手术、放疗等），外源性或内源性激素（雄激素、雌激素、糖皮质激素、生长素、甲状腺素）过多、高催乳素血症（特发性、药物性、肿瘤）等。

（2）甲状腺疾患：甲状腺素异常可以改变下丘脑-垂体-性腺轴，引起勃起功能障碍。甲状腺功能亢进患者体内雌二醇分泌量增加及其代谢产物的清除减少，使血清雌二醇水平升高和睾酮对HCG的应答减弱。甲亢病人性欲减退可能与甲状腺素的高代谢作用和循环中雌二醇升高而抑制间质细胞功能有关。此外，甲状腺功能减退者也可发生性功能障碍，这类病人血清睾酮水平降低，睾酮代谢为苯胆烷醇酮。由于促甲状腺素释放激素(TRH)反馈调节，或对内源性TRH的反应增强，血催乳素增高的原发性甲状腺功能减退者，也可发生勃起功能障碍。

（3）其他内分泌疾患：肢端肥大症者血清生长素水平升高，50％的病人性欲和性能力减退，其血LH降低，LH对GnRH的反应减弱，提示下丘脑一垂体功能不全。肢端肥大症患者血清催乳素升高可部分地解释其性腺功能障碍的原因。柯兴综合征病人血清皮质醇水平升高，抑制LH分泌，并使血清睾酮水平下降，也可造成继发性睾丸功能衰竭。

（4）雄激素合成减少或作用不全：几种罕见的遗传疾病由于酶的缺乏，使睾酮合成减少，以致出生时生殖器畸形或男性化不足。5-α还原酶异常或缺乏雄激素受体可造成雄激素耐受。雄激素耐受综合征临床表现可从仅仅不育到假两性畸形。雄激素活性障碍者可表现完全或不完全的睾丸功能丧失，从而引起勃起功能障碍。

4、血管性阴茎勃起功能障碍

（1）动脉性勃起功能障碍：各种影响阴茎内动脉及阴茎外动脉的疾患，只要影响了其血液灌注，就可发生勃起障碍。最常见的动脉病变是动脉粥样硬化。研究表明，动脉粥样硬化患者从主动脉到阴茎动脉，任何血管均可发生粥样硬化。粥样硬化最常见的类型是弥漫性病变，大多数动脉性勃起功能障碍是全身性动脉粥样硬化的表现之一，但有时表现为区域性节段性病变。动脉粥样硬化是40岁以上继发性ED的主要病因之一。粥样硬化的危险因素包括高胆固醇血症、吸烟、高血压及糖尿病。目前的体外实验和动物实验表明，高胆固醇血症及吸烟可直接影响内皮细胞和海绵体平滑肌功能。研究表明ED病人比对照组吸烟人数多，吸烟量大，开始吸烟年龄早、吸烟年数长。尽管吸烟引起ED的机制不详，但有报道尼古丁可直接刺激交感神经节，间接刺激肾上腺髓质释放肾上腺素，使小动脉收缩，减少阴茎勃起时的动脉血流量。吸烟还能促进动脉硬化，增加血中二氧化碳含量和增加血液的凝固性。长期吸烟对不同大鼠阴茎勃起功能的影响与阴茎组织一氧化氮合酶(NOS)活性的关系，结果表明长期吸烟(2个月)诱导的大鼠阴茎勃起次数及阴茎组织NOS活性呈年龄依赖性下降(P<0．01)，提示长期吸烟可加速老龄鼠阴茎勃起功能的退化，阴茎组织NOS活性降低为其原因之一。心脏病与ED相关，心脏病病人患完全性ED的几率为39％，显著高于总男性人群9．6％的发病率。高血压也与勃起障碍有显著的相关性，高血压中有15％的人患有完全性ED。此外，继发于骨盆骨折和会阴部闭合伤的阴茎动脉损伤也可致ED，骨盆骨折既可损伤血管，还可损伤海绵体神经，对某个病人而言，或是神经性ED为主，或是动脉性ED为主。许多外科手术可使阴茎动脉血供减少，最常见的是主动脉髂动脉手术。动脉瘤及其手术可使粥样斑块和血栓进入盆腔血管而导致ED。虽然肾移植常可使慢性肾功能衰竭患者勃起功能改善，但如果反复或利用双侧髂内动脉进行肾移植，也可致ED发生。放疗和异常勃起对勃起功能影响可用动脉损伤来解释。前列腺癌或膀胱癌放疗可诱患脉管炎，后者可损伤海绵体神经。阴茎异常勃起可导致海绵体缺血及继发性纤维化。

（2）静脉性勃起功能障碍：静脉闭合是阴茎勃起的基本过程，其功能正常发挥，需要充足的动脉血流入海绵体、海绵体平滑肌正常舒张以及白膜功能正常，上述任何一个功能异常，静脉闭合机制将失效，大量的血液将从未关闭的静脉漏出阴茎外，从而导致静脉性ED。先天性静脉异常导致所谓的原发性静脉性ED，这些患者有导致血液漏出阴茎的异常静脉通道。患者从未有过阴茎勃起，其发病率很低。在多数情况下，静脉性ED原发于平滑肌或白膜异常。糖尿病、高胆固醇血症、动脉疾病或缺血可致平滑肌功能异常。心理性因素可使交感神经处于亢进状态，导致海绵体部分收缩而表现为静脉漏。这种心理性ED也与静脉因素有关。组织板样纤维化与静脉漏有关，如Peyronie病白膜弹性相对下降导致静脉闭合机制障碍。缺血和老化也可使海绵体白膜弹性硬蛋白减少和胶原含量改变，导致白膜顺应性异常，会发生静脉闭合机制异常。总之，所谓静脉性ED实际是静脉闭合机制障碍，后者反映了阴茎动脉海绵体平滑肌或白膜发生病变。因此，除少数确有异常静脉者外，静脉手术不可能恢复静脉闭合障碍患者的勃起功能。