老年精神分裂症的相关问题

　　在疾病活跃阶段，应注意病房环境的布置，尽可能地采取开放式管理，努力和病人建立良好的医患关系，丰富病人的文化生活，为病人创造良好的就医环境，使病人愉快、安心地住院治疗。在病情稳定或好转阶段，应当增加心理治疗的内容，帮助患者提高对疾病的和异常行为的认识，促进健康行为的重建和白知力的恢复，消除顾虑，增强治愈信心。在病情恢复期，应以防止复发和适应社会为目的，鼓励和指导病人参加家庭、社会生活，提高其认知功能和生活质量。

　　3.心理治疗和工娱疗：精神分裂症的病因和发病机制虽然不明，但社会环境因素、心理因素对本病的发生、发展具有肯定的影响。人院病人往往在心理社会因素的影响下发病，社会心理因素对复发具有更为明显的影响，病人的预后与家庭成员对病人的态度、支持系统的好坏有十分重要的关系。因此必须重视社会环境因素、情绪因素，并充分发挥病人在治疗过程中的主观能动作用，促进疾病康复，防止复发。

　　2.抗精神病电疗：抗精神病电疗对精神运动性兴奋、解除木僵、控制自杀具有较好的效果，奏效快。对于老年病人一般采用无抽搐电休克治疗，间日或3日一次，6~8次为一疗程。治疗时应特别注意患者心肺功能、躯体状况并防止骨折。

　　应用抗精神病药治疗老年精神分裂症时，应注意副作用的防范和处理，即使副作用最轻的奥氮平、利培酮也有副作用，只是程度不同罢了。抗精神病药常见的副作用有口干、舌燥、鼻塞、乏力、思睡、心动过速、锥体外系反应等，有些则可引起阻塞性黄疸、粒细胞缺乏、色素沉着、癫痫发作、剥脱性皮炎、低血压、恶性综合征、心脏毒性等严重副作用。副作用的发生与药物种类、剂量、疗程、年龄、个体差异等有关，年龄越大，副作用发生率越高。

　　⑺长效抗精神病药：适用于不合作、病程迁延的患者。常用剂量：安度利可25~50mg，每4周肌肉注射一次；氟奋乃静葵酸酯25mg，每2周肌肉注射一次。

　　⑹氯丙嗪：镇静作用强，控制幻觉、妄想及兴奋的效果较好，适用于以精神运动性兴奋或幻觉妄想为主的老年精神分裂症患者。因其能够阻断多种受体，尤其是阻断α-肾上腺素受体，容易引起血压下降、心电生理改变。一般治疗量为50~300mg／d。

　　⑸舒必利：具有情绪激活作用，适用于孤僻、懒散、退缩的患者。主要副作用为锥体外系反应和失眠。常用剂量为300~450mg／d。

　　⑷氟哌啶醇：对兴奋、幻觉、妄想等症状有较好的控制作用。主要副作用有锥体外系反应，如帕金森综合征、迟发性运动障碍，植物神经与心血管副作用相对较轻。常用剂量为8~10mg／d。

　　⑶奋乃静：镇静作用相对较弱，心血管副作用较少，对幻觉妄想的患者疗效较好。治疗剂量为8~30mg／d。

　　⑵奥氮平：其副作用少，心脏毒性小，更适合年老、躯体多病者，但价格相对较高。使用剂量5~10mg/d。

　　⑴利培酮：为5-HT受体和DA受体平衡拮抗剂。对阳性症状、阴性症状和情感症状均有效。副作用比经典的抗精神病药少而轻。常用剂量为l~4mg／d。

　　1.抗精神病药物治疗：老年患者因肾脏肌酐清除率下降和肝脏解毒功能降低而造成药物排泄缓慢，易导致体内药物蓄积。同时，老年人多伴有躯体方面的疾病，对药物的耐受性降低，相比之下更容易发生严重的药物毒副反应。因此，治疗剂量应尽可能地采取个别化的原则，即针对不同病人、不同的症状选用不同药物和不同剂量。一般来说，老年人使用精神药物的剂量为青年人的30％~50％，老年人常用的精神药物有利培酮、奥氮平、奋乃静、氟哌啶醇、氯丙嗪、舒必利等。

　　五、治疗

　　5.躯体疾病所致的精神障碍：老年人常发生躯体疾病，易诱发老年期谵妄，在意识障碍的背景上可出现一过性的幻觉、妄想，有时与老年精神分裂症容易混淆。往往谵妄患者的幻觉妄想是片段而零散的，内容多变，且在意识清晰后，精神症状也随之消失，其固有的躯体症状及体征更有助于鉴别诊断。

　　4.脑器质性精神障碍：脑器质性病变常可出现分裂样症状，因此，老年精神分裂症应与老年期脑器质性精神障碍相鉴别。脑器质性精神障碍多具有智能障碍和神经系统阳性体征，以资鉴别。CT、MRI、EEG、SPECT、ECT等检查更有助于鉴别诊断。

　　3.情感性精神障碍：情感性精神障碍，尤其抑郁症，是老年期常见的精神障碍。Beaml（1964）报道65岁以上发病的抑郁症的比例占65岁以上人口的7％~10％，Essen Moller（1961）报道有躯体疾病的老年人抑郁症发病率为50％，陈学诗（1987）报道老年期情感性精神障碍患病率为0.34％。老年人由于特定的生理、心理和社会因素的存在，情感症状存在于老年精神分裂症的整个病程中，因此，应与情感性精神障碍相鉴别。翟书涛（1985）指出情感性精神障碍中偏执症状的特点是：多发生在急性发病期，幻觉及妄想内容零星而散在，呈一过性的，与情绪背景相一致，妄想与情绪背景相消长，妄想内容与发病诱因有一定联系。严重情绪抑郁时，可能活动减少、呈亚木僵或木僵状态，外表与紧张性木僵极其相似，但紧张性木僵患者不管医生用什么办法、尽多大努力，均不能引起患者情感上的共鸣或应答，病人表情呆板、淡漠无情，有时可伴有违拗。急性起病的精神分裂症患者可能表现出兴奋、话多，但不伴有情感的高涨，与环境接触不良，情感变化与环境不协调，动作表现单调、刻板。

　　2.反应性精神病：在强烈的精神创伤影响下直接发病的精神分裂症患者，在疾病早期存在许多心理因素的色彩，此时需要进行鉴别。精神分裂症随着病情的发展，妄想和情绪反应的内容离精神因素越来越远，日益脱离现实，在结构和逻辑推理上越来越荒谬。患者不主动暴露其内心体验，缺乏相应的情感反应。不能随着技术刺激因素的解除而缓解。心理治疗的态度被动，且疗效较差。

　　1.偏执性精神病：40岁以后发病的精神分裂症需要与偏执性精神病相鉴别。两者情感障碍和妄想结构的不同具有重要的鉴别意义。更年期偏执障碍的情感症状以焦虑为特征，妄想内容具体、现实、涉及的范围比较固定，一般无泛化的趋势，这些都有助于鉴别诊断。

　　有些老年精神分裂症早期可能症状不典型，或者伴有一些其他精神障碍常见的症状，需要进行仔细的鉴别诊断。需要与老年精神分裂症进行鉴别诊断的疾病有：

　　ICD-10和DSM-IV均无晚发性精神分裂症诊断标准的描述，中国精神疾病分类方案第二、三版中有关精神分裂症的内容中取消了年龄限制，因此，精神分裂症的诊断应采用一般标准，即精神分裂症的诊断标准仍适合40岁以后发病的晚发性精神分裂症。

　　当前，精神分裂症诊断主要采用的诊断标准，在国际上影响最大的是IcD—加（WE们制定的国际疾病分类第10版）和眺M—IV（美国精神障碍诊断和统计手册第4版）。我国的精神疾病分类与诊断标准在国内得到了较好的应用，取得了较好效果。

　　精神分裂症的诊断和鉴别诊断是精神病学界的主要研究内容。18世纪末之前，一般认为所有精神障碍都是一种单一病理学实体的表现，这种病理学实体被德国精神病学家Zeller和Griesinger称之为“单一精神病”（einheitspsychose），Pind对这种情况作了痴呆、白痴、躁狂和忧郁的区分。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　3.未定型：精神分裂症患者的症状表现有时不典型，分不清以哪种症状占优势，符合精神分裂症的一般特征但不符合特定的临床类型，一般将其归入未定型。

　　2.紧张型：起病急，病程多呈发作性，主要表现为紧张性兴奋和木僵，两者交替出现或单独发生，一般历时数周或数月。紧张性木僵的突出表现是运动性抑制，轻者动作缓慢，少语少动，或长时间保持某种姿势不动，重者终日卧床，不食不动，缄默不语，对周围环境刺激不起反应，以至唾液留在口内也不咽不吐，肌张力往往增高，可出现蜡样屈曲、被动服从、主动性违批、模仿动作或模仿言语。偶可伴有妄想或幻觉。对周围环境的感知存在，病后能够回忆经历的事件。紧张性兴奋以突然发生的运动性兴奋为特点，病人行为冲动，不可理解，言语内容单调刻板，言语联想散漫，内容离奇。

　　1.偏执型：为最为常见的临床类型，起病较缓慢，病初敏感多疑，逐渐发展为妄想。妄想的范围可逐渐扩大，有泛化趋势。妄想内容以被害、关系妄想多见，其次是自罪、物理影响、嫉妒妄想，多数几种妄想同时存在。偏执型一般不伴有感知觉障碍，或虽有幻觉，但在整个病程中不占优势。

　　ICD—10中精神分裂症的临床分型主要包括单纯型、紧张型、青春型和偏执型，增加了未分化型、精神分裂症后抑郁和残留型障碍。我国的精神疾病分类则将精神分裂症分为单纯型、紧张型、青春型、偏执型、未定型和其他型，精神分裂症后抑郁和残留型障碍没有独立分型，而放人了第四位编码中。老年精神分裂症主要以偏执型为主，各型的主要具体表现是：

　　三、临床类型

　　由于老年人的活动减少，缺乏主动性，其行为往往被动退缩，有时表现自语自笑、行为紊乱、易激惹、发怒、摔东西、外跑等。

　　（五）意志、行为障碍

　　情感迟钝或淡漠、情感反应与思维内容以及外界刺激不协调是精神分裂症的重要特征，但在老年精神分裂症中较少见。焦虑、紧张、抑郁等往往自始至终存在于整个病程中。有些病人以情感症状开始，以后出现妄想。有的病人在幻觉或妄想的影响下出现恐惧、愤怒、焦虑、烦躁等情感反应。

　　（四）情感障碍

　　老年人的感知觉障碍常以幻听多见。Post（1956）认为l／3的病人仅有幻听而可能没有其他精神分裂症症状。特别是耳聋或重听的老年人，在错听或听不到别人说话内容时，容易产生听幻觉。嗅幻觉、味幻觉比较少见。老年人的假性幻觉或者既像错觉又像幻觉者、模棱两可的幻觉体验较常见。多数幻觉和妄想内容关系密切，有的和精神创伤的内容密切相关，或带有明显的感情色彩。

　　（三）感知觉障碍

　　4.老年人的妄想具有现实性，与日常生活经历有一定的关系：常出现色情、被钟情、被偷窃妄想等。不像年轻人的妄想那样荒诞、离奇和带有明显的幻想性。女性多于男性，多见于未婚、离婚、丧偶或无子女者，妄想的对象多为身边的人，如伴侣、子女、同居室的人，妄想的内容大多为物质、金钱、遗产等。

　　3.涉及生活琐事多：老年人的活动范围比年轻人明显小，容易把妄想的内容和对象指向身边的子女、亲人以及邻居等，所涉及的内容往往把生活琐事，有时是过去的不和睦或存在的矛盾联系在一起，常常真假难辨，而造成家庭内部或邻居之间的纠纷、冲突，常不被人们所认识，想不到是病态，有时到了十分严重的地步才被发现。

　　2.被害妄想常见，且涉及范围扩大，认为全家都将被害，特别是其子女等。迫害他的人可能是单位、社会上的一些人，也可能是其亲属。

　　1.疑病妄想多见：老年人因躯体各器官功能衰退，带来许多身体不适的感觉，当老年人把注意力集中到自己的身体时，会产生各式各样的症状，如腹胀、腹痛、手足发胀、发麻、头昏脑涨、四肢关节或肌肉疼痛、食欲下降等。

　　以妄想症状为主，较少出现思维破裂、思维中断、思维贫乏或其他形式的思维障碍。妄想可作为首要症状出现，也可继发于幻觉的基础上，常见的妄想有关系妄想、被害妄想、疑病妄想、罪恶妄想、嫉妒妄想、夸大妄想、贫穷妄想、被偷窃妄想等。妄想内容一般有如下特点。

　　（二）思维障碍

　　精神分裂症的早期症状各种各样，一般与起病类型有关，以性格改变和神经症症状为常见。部分患者可表现为各种不舒服的感觉，失眠、头痛、易疲劳、注意力不集中、情绪不稳、怕脏、伯得病、怕说错话、莫名其妙的恐惧、感到自己的体形变了。仔细观察，这些患者思维联想障碍、谈话不中肯、内容离题太远、抓不住中心、令人费解。

　　（一）早期症状

　　长期以来，欧美和日本精神病学临床文献一致强调晚发精神分裂症患者有很多典型的早发症状，而一些作者发现，在症状和病程方面晚发与早发精神分裂症之间存在着一定的差异。M.Bleuler指出，40岁以后发病的精神分裂症患者，思维障碍、情感淡漠较早发精神分裂症少见。老年人在生理、心理等方面的某些改变以及特定的社会心理因素的存在是造成这种差异的主要原因。

　　二、临床表现

　　随着新技术的不断应用，如Cr、MRI、sPECT、ECT等，大脑形态和解剖学方面的变化越来越受到人们的重视。许多学者对精神分裂症的脑形态学进行了系统研究，发现精神分裂症患者的脑结构异常较正常对照组更为常见。主要的改变为脑皮质萎缩、脑室扩大。脑结构异常与病程、年龄间的关系尚有争论，但绝大多数研究认为病程长、年龄大，脑萎缩的发生率就高。因此，脑结构异常是脑内某些病理过程的反映，并不说明病因。组织病理学研究表明，精神分裂症可见脑细胞硬化、脂肪变性、空泡形成，大脑皮层的各个部位、皮质下、基底节均可有变化，尤以额叶、顶下叶、颈叶损害较明显。

　　（五）大脑形态和解剖学改变

　　老年人随着年龄的增加，脑神经细胞开始萎缩和减少，同时常患躯体疾病，如冠心病、高血压、心肌梗塞、脑梗塞、代谢性疾病、脑变性疾病、感染、中毒等，致使大脑功能发生变化，可引起脑内神经递质代谢障碍，从而引起精神分裂症症状。

　　老年人躯体疾病发生率比年轻人多2倍，而行动受限多6倍，说明慢性躯体疾病在整个生活中特别是心理功能方面的影响更是重要。Knoll（1952）认为卵巢功能不全有诱发晚发精神分裂症的作用，多数绝经期的女性有猜疑症状。Blazer（1984）在社区老人研究中发现，78％有迫害观念的老人有视觉障碍，58％有精神分裂症症状者有听力受损。Post（1966）发现30％患持续性偏执症状者有耳聋，随着耳聋加重，出现幻听，如听到音乐声或言语性幻听，这可能是一种与耳鸣有关的错觉。因此，听力、视力的减弱或丧失，造成与社会隔离，引起孤独、多疑，易对外界的信息引起误解，促使本来有分裂素质的人发生精神分裂症。

　　（四）躯体因素

　　老年人的身心往往是脆弱的，同时老年精神分裂症病前存在许多社会心理问题，如离退休、社会和家庭地位的变化、丧偶、子女分离、性冷淡、性欲亢进、阳痉、邻里间的不和谐等。邹文华（1995）报道晚发精神分裂症患者有精神因素者占56.3％。老年人对精神挫折的耐受力日趋减退，遭遇各式各样的心理应激的机会越来越多，对疾病的发生过程有着明显的影响。

　　（三）社会心理因素

　　许多学者研究发现精神分裂症患者病前即存在一些特殊的个性特征，如孤僻、内向、怕羞、敏感、思维缺乏逻辑性、好幻想等。大多数晚发精神分裂症患者较年轻精神分裂症患者的病前人格相对完整。Postt（1966）认为晚发精神分裂症患者病前呈神经症样素质者极少；Retterstoll（1966）认为老年精神分裂症的病前性格具有自我中心、倔强、专横、敏感、嫉妒、兴趣减退等特点。

　　（二）病前个性特征

　　半个多世纪以来系统的家系调查表明，遗传因素在精神分裂症的发病中具有重要的作用。精神分裂症患者亲属中的患病率比一般居民高得多，而且血缘关系越近患病率越高。但是，在老年精神分裂症患者中这种遗传倾向没有年轻患者明显。Funding（1961）在148例50岁以后患偏执狂的病人中，发现子女精神分裂症的预期发生率为2.5％，高于一般人群预期发生率1％的水平。Roth（1962）报道99例晚发精神分裂症患者的直系亲属中，老年期发生妄想型精神分裂症者8名。Kay（1963）在57例晚发性偏执症状的病人中，发现19％先证者家中至少有一名亲属患精神分裂症，同胞的患病危险率为4.9％，子女为7.3％，且大多数亲属的发病年龄在40岁以前。Rabins（1984）报告，在同性别、同年龄的研究中，发现妄想痴呆比情感性精神障碍家庭成员中患精神分裂症的可能性较大。Kay和Roth均认为精神分裂症是多基因遗传。

　　（一）遗传因素

　　老年精神分裂症的病因不是单一性的，而是多因素的、复杂的，许多病人可存在素质上的问题、躯体疾病问题、性格问题、环境问题、精神挫折问题、生活问题等等，究竟哪个问题是重要的或主要的因素，哪个因素与症状的发生有关，尚难以肯定。目前普遍认为各个因素在时间上和能动性方面相互结合起来而发挥作用，是精神分裂症的可能的病源学因素。

　　一、病因、病理

　　老年精神分裂症患病率存在较大的性别差异，大多数研究资料显示女性高于男性，男女之比为1：2~12。Mameros和Deister（1984）报道在首次住院的208例精神分裂症患者中，60岁以上发病者85％为女性。Rabins（1984）报道35例50岁以上病人中，男女比例为1：11，陈学诗（1987）的报道为1：3.6。

　　老年精神分裂症的患病率国内外文献报道差别较大，是由于调查方法、时间、人数、地区不同，采用的诊断标准不一致以及老年精神分裂症的疾病划定范围不同等因素造成的。Roth（1960）报道英国老年精神分裂症占住院老人的10％左右，英格兰和威尔士分别为5.6％和3.2％。Mayer（1984）报道在美国纽里文德勒姆、圣路易斯、巴的摩尔和洛杉矾（ECA）调查中，老年人精神分裂症或精神分裂样障碍在0.1％以下。Blazes等在美国北卡罗来纳州农村和城市调查60岁以上老人l600人，精神分裂症和精神分裂样障碍患病率为0.2％。柳介丘（1980）在上海徐汇区精神疾病调查中，60岁以上老年精神分裂症患病率为0.442％（男0.307％、女0.541％），1960~1978年发病率为男0.007％~0.008％、女0.005％~0.014％。陈学诗在北京西城区老年精神疾病流行学调查报道，晚发性精神分裂症占老年人口0.85％，占调查人口的0.073％。李伟生（1984）报道晚发性精神分裂症占功能性精神病的48.4％。张世文（1989）报道老年精神分裂症占功能性精神病的85.7％。姜佐宁（1987）调查1950~1985年首次住院65岁以上老年精神病人334例，精神分裂症占29.9％。邹文华（1995）调查住院精神分裂症138例，晚发精神分裂症占23.2％（32例）。

　　老年（晚发性）精神分裂症是否可作为一个独立的疾病单元，其分类学地位如何，也一直存在分歧。Roth（1955）认为可作为一个独立疾病，且DSM-III-R及我国的CCMD-III均在精神分裂症的分类中有晚发性精神分裂症的分类代码。Feste（1988）随访观察36例起病于6l~74岁的晚发性精神分裂症，发现其阳性精神症状高于年轻组，且思维松弛、情感不协调较少见，认为应视为独立疾病。史鸿璋（1965）随访观察了33例晚发性精神分裂症，结果表明，晚发性精神分裂症不论从病源角度还是从临床特征看，与年轻病人均有显着不同，且治疗所需的精神药物平均剂量较年轻者低，因此，认为应该作为独立疾病单元看待。Bleuler E（1911）、Beuler M（1972）则认为在精神分裂症范畴内不必再设新名。晚发性精神分裂症是否是一个独立疾病单元，是长期以来一直有争议的问题，有待于遗传、生化、免疫、临床和长期的随访等方面的进一步研究来阐明。

　　迄今为止，老年精神分裂症的概念尚未统一，在老年期首发病者，为一般意义上的老年精神分裂症。Roth（1955）将60岁以上的老年人发生的精神分裂症称为晚发性妄想痴呆，Guiland（1988）、陈学诗（1987）认为老年精神分裂症应当包括青中年起病而反复发作或持续到老年的精神分裂症，史鸿璋（1986）将初次发病于60岁及60岁以上的老年人精神分裂症称之为老年精神分裂症，然而更多的学者所称的老年精神分裂症是起病于40岁或45岁以后的晚发性精神分裂症。