脑梗死治疗进展

2.2动脉支架治疗对于颅内动脉狭窄的治疗目标是重建狭窄血管，在狭窄血管没有完全闭塞之前恢复正常血流，内科药物治疗不能使狭窄的血管恢复正常管径，外科手术可以对一些前循环的动脉狭窄行颅内-颅外动脉吻合术，间接提高其灌注，但这种技术对于后循环动脉狭窄血管吻合手术难度较大，不能被广泛应用[11，12]。随着血管内治疗技术的进步以及颅外段血管狭窄支架成形技术的不断成熟，人们很自然地开始尝试颅内动脉狭窄的支架血管内成型技术，达到重建血流的目的[13]。20世纪80年代初期，当介入神经放射这一新的技术在中国开始开展的时候，人们的注意力主要集中在怎样利用这一技术治疗出血性脑血管病如颅内动脉瘤的栓塞、脑动静脉畸形的栓塞等[14]。但是，当步入21世纪的时候，人们开始将目光投向缺血性脑血管病的治疗。目前，在国内开展的主要介入技术包括[15]：(1)急性颅内动脉血栓形成经动脉溶栓，这一技术的开展尽管与出血性脑血管病的介入治疗同步开始，但由于其复杂性和所要求的条件，大多数单位仍然处于摸索阶段。国家"九五"、"十五"攻关课题均有此项工作，可见其复杂性和重要性，但到目前为止，仍然没有一个规范的治疗方案和可信的临床结论。(2)弓上颅外段大动脉狭窄的血管内成形技术，是目前比较成熟的技术之一，国内几个大的中心都有了几百例的经验，并在技术的规范和培训方面起到了重要的推广作用。(3)症状性颅内动脉狭窄的血管内成形技术，是目前研究的热点。由于颅内动脉狭窄是导致中国人中风发作的最重要的原因之一。所以各个单位都有大量的病例可供选择治疗，但在适应证的选择方面存在着很大的差异，这有待于进一步的规范和探讨。 　　2.1.3用药途径和方法在溶栓治疗中，给药途径有全身静脉给药和局部动脉给药溶栓两种。早期局部给药疗效肯定，通过动脉插管把药物直接注射到梗死部位，再通率达52%以上[9，10]。全身静脉给药的再通率和预后远较局部给药差。但局部用药需要一定的设备及技术条件，而且需要一定的准备时间，错过最佳治疗时间窗，不利于半暗带区脑组织恢复，而全身静脉用药则不需要复杂的设备条件和准备时间，可以及时用药。目前根据我国的实际，仍应推广静脉溶栓治疗，常用UK和SK。
　　2.1.2常用溶栓药物临床使用的溶栓药物主要有5种：链激酶(SK)、尿激酶(UK)、组织型纤溶酶原激活剂(t-Pa)[4]和重组组织型纤溶酶原激活物(rt-Pa)、甲氨苯甲酰化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物(APSAC)、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物(rscu-Pa)[5]。t-Pa及rscu-Pa具有更强的纤溶活性和更短的半衰期，疗效已经得到广泛肯定，且出现再梗死或出血倾向者明显减少。其他常用药物有蛇毒制剂、巴曲酶等[6]，后者不仅有溶栓作用，而且还有对脑缺血再灌注时降低一氧化氮(NO)的神经毒性作用，减轻脑水肿程度，对缺氧后损伤的神经元有保护作用[7]。脑缺血再灌注时NO含量明显升高，它具有典型的双重性，少量可扩张脑血管，调节脑血流，改善微循环及抗血小板粘附、聚集，过量则以自由基的形成对神经细胞产生毒性[8]。
　　2再灌注治疗2.1溶栓治疗2.1.1溶栓治疗的时间窗溶栓治疗的时间是发病后越早越好，最晚不宜超过6h，最好在3h内进行[2，3]。
　　1治疗原则对急性缺血性脑梗死的治疗,中医诊疗网建议分为超早期(发病1~6h以内)、急性期(发病48h以内)和恢复期三个阶段[1]。治疗原则：(1)要特别重视超早期和急性期的处理,要注意整体综合治疗与个体化相结合,针对不同病情、不同病因采取有针对性的措施；(2)尽早恢复脑缺血区的血液供应、改善微循环,阻断脑梗死的病理过程,依据不同病情选择治疗方案；(3)重视缺血性细胞的保护治疗,应尽早应用细胞保护剂,针对缺血后启动导致神经元死亡不同机制进行综合治疗,包括钙离子拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂以及其他脑代谢激活剂等；(4)防治缺血性脑水肿,适时应用脱水、降低颅压的药物；(5)要加强监护和护理,预防和治疗并发症；(6)早期、系统化及个体化的康复治疗,以及针对致病危险因素的治疗,预防复发。