急性肾衰竭关注的几个问题

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急性肾衰竭（arf）尤其是复杂性arf仍然是我们治疗面临的难题，其临床病情错综复杂，涉及多个脏器损害，治疗难度大，存活率至今仍无明显提高。下面就近年来arf关注的几个问题与大家一起进行讨论。

  一、arf定义和诊断

  arf的广义定义是指由于各种原因使双肾排泄功能在短期（数小时至数周）内迅速减退，肾小球滤过率下降至正常值的50%以下，伴有血尿素氮、肌酐等含氮产物潴留，并引起水、电解质及酸碱平衡失调等急性尿毒症症状。
  狭义的arf即指急性肾小管坏死（atn）。
  但实际上我们对arf的定义是模糊的，arf的定义范围很大。目前正在使用的arf定义至少有30种，其实到现在我们还不知道什么是真正的arf。
  真正的arf定义应是生理和病理生理相结合、临床基础研究与流行病学相结合。文字上的arf定义需要经过一段时间的实践检验，才能确定他的正确性和临床有效性。
  对于arf的诊断除非出现明显的尿量减少或肾功能急剧下降，否则arf早期多无明显的症状和体征，需要进行肾功能检查才能发现。
  arf的诊断包括明确是否存在急性肾衰（以及与慢性肾衰竭的鉴别）、arf的病因和发病危险因素、有无威胁生命的紧急情况如严重的高钾血症和急性左心衰竭、是否存在高分解代谢状态等。
  1.判断是否存在arf：存在引起arf危险因素时，应高度警惕有无arf的发生，有些病人很少注意自己的尿量和尿颜色的改变。在缺少临床资料时，须仔细监测液体出入量、每日体重及血压的变化，同时检测血肌酐、尿素氮和电解质的变化，一旦血肌酐和尿素氮明显升高，还须明确既往有无慢性肾脏疾病（如既往有无尿检异常、水肿、夜尿增多、高血压、贫血、皮肤搔痒等），肾脏体积大小的影像学检查等。
  2. arf的病因诊断：arf的病因非常多，而且病因诊断与预后密切相关，因此病因诊断十分重要。有些arf 的病因很容易找到，但有些病因，尤其是存在肾实质性疾病或一些少见疾病时寻找病因比较困难，这时对患者行肾活检病理检查可能会提供一些有益的线索。arf的病因诊断常按以下步骤进行：①是否存在尿路梗阻；②有无肾前性因素和肾毒性因素；③有无急性肾血管病变（如肾动脉栓塞或血栓形成等）；④是否存在肾小球肾炎、间质性肾炎、小血管炎或其他一些少见疾病。
  3. 发病危险因素的判断：arf的发生多数与肾脏灌注不足、败血症或脓毒血症、肾毒性药物（如造影剂、氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药、抗肿瘤药物、某些中药等）等医源行因素有关。相同的危险因素作用于不同的个体所导致预后不同，如患者是高龄还是儿童，是否伴有进食不足或明显呕吐、腹泻、大量失水、出血，有无机械通气，是否有心肺疾病等都影响arf的发生和发展。

  二、arf流行病学和预后

  迄今为止arf仍是威胁人类生命的危重病症，第二次世界大战时其死亡率高达91%，越南战争时期由于透析技术的应用，其死亡率降为68%。近年来单纯arf的死亡率为7%~23%，而复杂性arf（icu中）的死亡率仍高达50%~80%。arf的死亡率取决于原发病的严重程度，以往的研究表明，arf的病因不同，其死亡率有明显差别，如缺血性原因者死亡率为30%，而中毒性原因者死亡率仅为10%。
  arf的预后与病情的严重程度有关，反映arf病情严重程度的临床评分系统很多，比较常用的有急性生理学和慢性健康状况评估（apache）、简化的急性生理学评分（sa ）、脏器系统衰竭评分（osf）、急性肾小管坏死严重性指数（atn-isi）评分等。我们应用apacheⅲ评分系统对多器官功能障碍综合征伴arf患者进行的初步评分表明，apacheⅲ评分得分越高者，其预后越差。
  arf死亡较高的独立预后因素有：有心血管疾病者死亡率增加，心脏外科病人伴有arf需要透析者死亡率为63%，而无肾功能损害者不需要透析者死亡率仅为4.3%。
  arf预后差的指标有：高龄、机械通气、脓毒综合征、少尿、急性心衰、消化道出血、器官移植、糖尿病、肝衰竭、dic、低血压或血容量不足、高胆红素血症、低白蛋白血症、严重乳酸酸中毒、alt升高、恶性疾病、血小板计数低、低肌酐水平。

  三、arf发病机理

  国外有一组资料表明，在急性肾小管坏死（atn）的原因中，脓毒症占48%，血流动力学异常（除外脓毒症）占32%，肾毒性因素占20%，包括acei、非甾体类抗炎药、造影剂、抗生素（庆大霉素、两性霉素）、色素性肾病、dic等。
  arf的发病机理十分复杂，涉及多种因素，目前仍未完全阐明。不同病因、病情和病变的不同时期，发病的机制不完全相同，目前尚无一种学说能圆满解释其机理。既往发病机理研究的重点是肾缺血和（或）肾毒性因素引起的肾小管损伤学说，近年来则主要是缺血再灌注、细胞代谢障碍以及肾血流动力学变化引起的肾损伤学说和宿主反应的基因多态性。
  肾血流动力学变化主要是指肾脏在受到缺血、肾毒性等因素作用下，通过一