抗病毒：合适的才是有效的

　　急性丙肝（hcv）感染的慢性化发生率高达50％～85％，进展为肝癌的平均时间约20年，较hbv感染后发展为肝癌的平均时间短。因此，一旦确诊为急性丙肝，应及时给予抗病毒药物治疗，在医生指导下应用长效干扰素和利巴韦林，足量、足疗程给药，不能轻易停药，以避免造成病情波动和反复。（杨锋）上一页12下一页

　　值得注意的是，对于急性乙肝伴有骨髓抑制或糖尿病的病人，不宜给予抗病毒治疗；重型肝炎病人，不能用干扰素治疗，以免加重肝细胞坏死。

　　恩替卡韦是hbvdna聚合酶的有效抑制剂，可抑制病毒复制的启动和延长步骤，发挥作用较快，作用更强，对拉米夫定耐药的病毒株也有明显的抗病毒作用。对e抗原阳性、无肝硬化失代偿、年轻、病毒载量低的患者，可使用干扰素进行治疗，疗程至少6个月。如果患者病毒载量偏高、有干扰素的禁忌症、用干扰素治疗无效或肌注后出现高烧不能耐受者，可选用拉米夫定或阿德福韦酯。

　　阿德福韦酯能抑制病毒复制，有效降低病毒载量，特别是对于拉米夫定耐药的患者仍然有效。因此可用于拉米夫定治疗后发生病毒变异的病例，也可以用于中、重度肝功能不全的患者。其常用剂量是安全的，但应用大剂量可能出现肾毒性。

　　重型肝炎患者服用拉米夫定，可有效抑制病毒复制，降低血清及肝组织内的病毒载量，并改善肝组织的炎症坏死程度。大部分患者对其耐受性较好，其主要缺点是容易导致耐药。

　　持续高水平的乙肝病毒复制，是发展成为肝硬化或肝癌的高危因素，而有效的抗病毒治疗可减少肝硬化和肝癌的发生率。选用抗病毒药物，应根据病人的年龄、病情轻重、是否合并有肝硬化、病毒载量有无变异、是否应用过抗病毒治疗、是否合并其他疾病等情况来综合判断。一般来讲，首选核苷类抗病毒药物，如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定，用药至少需要1年以上，以减少疾病反弹的机会。

　　选择：合适的才是有效的

　　对轻度慢性乙肝病人，alt不超过正常上限2.5倍，活性一般不会过高；进行肝穿刺病理学检查只有轻微炎症，炎症活动度1级以下，纤维化程度0～1期，患者体内可能存在“免疫耐受”问题，若应用抗病毒药，由于应答率很低，效果也不理想。

　　对无症状hbv携带者，无论是“大三阳”、“小三阳”，还是乙肝病毒脱氧核糖核酸（hbvdna）阴性、阳性或定量多高，只要肝功能正常，均不必盲目给予抗病毒药物。如果无症状hbv携带者出现了肝区隐痛、食欲下降、乏力不适等症状，而检查转氨酶（alt）不高，也不能急于给予抗病毒药。当患者血液中hbvdna呈阳性，肝功能检查提示谷丙转氨酶超过正常值上限的2.5倍以上，就应争分夺秒，及时用抗病毒药。因为此时细胞毒性t细胞、nk细胞等免疫大军开始向病毒发起攻击，抗病毒药又同时上阵，双管齐下，必将打一个清除乙肝病毒的漂亮仗。

　　指标：转氨酶活性高低

　　有些患者则治病心切，过早应用抗病毒药，结果事与愿违，不是诱导病毒对药物产生抵抗，就是促使病毒发生变异，给进一步治疗带来困难。究竟什么时机才是抗病毒的好时机，如何正确选用抗病毒药物呢？

　　部分hbv阳性患者，尽管体内有大量的乙肝病毒复制，但体内细胞毒性t细胞、nk细胞、nkt细胞等免疫效应细胞，却对肝细胞内的乙肝病毒采取“和平共处”的态度，相安无事。此时运用再多抗病毒药也毫无作用。因为体内的免疫大军根本不配合消灭乙肝病毒。

　　实际上，hbv阳性患者体内病毒复制如不严重，例如hbsag、抗－hbe、抗－hbc三项阳性（俗称“小三阳”）；hbsag、抗－hbc二项阳性，也叫“小二阳”，或者单项抗－hbc阳性，病毒复制并不大，这时使用抗病毒药物无异于隔靴搔痒，根本无法起效。抗病毒药的作用是抑制病毒复制，没有病毒复制，用再多抗病毒药也无济于事。