重症肝炎

    4 瘀热相搏，凉血化瘀
    湿热成疸，肇自《内经》“湿热相交，民当病瘅”(《素问·玉机真藏论》)，《丹溪心法》更为突出地强调“疸不用分其五，同是湿热”。历代诸家沿用至今，基本成为定论，且为当今引申以治疗肝炎的理论依据。笔者认为湿热蕴结是肝炎的始动病理因素，且贯穿于本病的全过程，涉及各种类型及多种症候，不仅是黄疸型，无黄疸型亦概莫能外。即使阴黄寒湿证，起始亦可有湿热过程。湿热所在病位，首犯中焦，湿盛则困脾，热重则犯胃，故尤在径说：“胃热与脾湿，乃黄病之源也。”湿热交蒸，由脾胃而熏蒸肝胆，肝胆疏泄失司，胆液不循常道，则外溢肌肤而发黄。由于湿与热的主次消长变化，临床必须辨清热偏重、湿偏重、湿热并重三类倾向。一般而言，辨别湿与热的轻重，多以黄疸色泽为主要依据，临证不仅要辨湿热阳黄与寒湿阴黄之异，还要辨阳黄湿与热的主次。阳黄热重于湿者，黄色鲜明如橘色，若呈金黄色，则为疫毒炽盛之急黄重症；湿重于热者，黄色暗浊而不光亮，但又有别于阴黄之晦暗如烟熏。必须指出，如仅凭黄疸色泽辨病理性质，不从症、征、舌、脉综合判断，又可能出现以偏概全之误。
    利小便是祛湿退黄的又一重要法门，《金匮要略》云：“诸病黄家，但当利其小便。”亦即所谓“治湿不利小便非其治也”之理，因湿去则热孤，不致郁遏化热。具体治法则当以淡渗利湿为主，方如茵陈四苓汤，并可选加通草、车前草、碧玉散、玉米须、地肤子、半边莲、金钱草、陈葫芦瓢等。淡渗利水一法，不仅适用于黄疸一端，当“黄变肿胀”(《类证治裁》)，难于攻补者尤为重要，因攻则伤正，补则壅邪，惟有加大淡渗利水之力，配合宽中化湿行气之品以助水行，如苍术、厚朴、青皮、大腹皮、砂仁、枳实、莱菔子等消胀行水之品，缓图取效，以免大剂攻逐祛水伤正。另一方面，由于急黄所致之臌胀，病起暴急，多因湿热毒瘀互结，肝失疏泄，脾失转输，气滞湿阻，经隧不通，复加肾失开合，三焦壅塞，决读无权，以致水湿潴留，停而为膨，以邪实标急为主，故在必要时，逐水缓急亦须权衡用之。可在淡渗利水的基础上，合入《金匮要略》己椒苈黄丸，并加马鞭草、水红花子活血行水；水气壅实，腹满胀急，二便闭塞者，可加商陆根、煨甘遂，或另用牵牛子1g，沉香、蟋蟀、琥珀各0.6g研粉和匀顿服，每天1-2次，前后分消。总之，淡渗利水是基础，配合攻下逐水虽可缓其急迫，但宜“衰其大半而止”，然后继予淡渗利湿缓图收效，不可孟浪攻伐太过。
    5 利水逐水，缓急有别
2003年11月23日 清阳客栈

    总之，湿热是黄疸肝炎的病理基础，无论何类证候，均当以清热祛湿为其基本治法，根据湿与热的主次变化，从药味多少、药量轻重两方面加以调配。必须注意苦寒太过常易损伤脾胃，即使偏于热重，在病势获得顿挫后，亦应酌情减轻药量，不宜大剂持续滥用。
症肝炎辨治述要 重症肝炎辨治述要
    2 清热解春，当分气血
    重症肝炎主要包括急性、亚急性两类，是因急剧而广泛的肝坏死、肝功能严重损害所致的一种危重病症。具有发病急、病情进展快、病势重、变症多、治疗棘手、死亡率高等特点。临床表现主要为骤然起病、身目发黄、迅速加深、尿色深黄量少、乏力、纳差、恶心、呕吐、口中臭秽、出血、身热、烦躁、谵语、昏迷、腹水等症。由于本病以黄疸为突出的主症，而临床表现又显示其病重势急，故中医历来多将其归属于“急黄”范畴。并因认识到具有传染特点而称之为“瘟黄”、“天行发黄”，合并出血、腹水时，则与“血证”、“膨胀”等病证有关。本病病因一为外感湿热疫毒，经口直犯中焦；一为饮食不节(洁)，恣食肥甘，嗜酒太过，困遏脾运，湿浊内生，郁而化热。此外亦有因黄疸肝炎久延失治，或复加药毒损肝所致者。而输血感染，邪毒直入血分致病，亦并非罕见。其病机为湿热壅盛，内蕴中焦，由脾胃熏蒸肝胆，疫毒炽盛者，迅即深入营血，内陷心肝，充斥三焦，多脏受累，变症丛生，且可因热毒内陷，阴气耗竭导致邪闭正脱。在中医疗法中，辨证论治仍占主导地位，多以湿、热、火、毒、瘀等基本病理因素为依据，指导立法选药组方，既要掌握主症之间的转化兼夹，还要注意与其他症候的兼夹并见，综合救治。现将本病的辨治要点概述如下。