评王孟英编《三时伏气外感篇》

    三、叶氏伏气冬温案析评

    《幼科要略》有议论，有医案，但以议论为主，且论亦不全，故欲研究叶氏四时伏气外感治法，尚须结合有关医案参考之。今为明叶氏治冬温之法以证孟英删冬时伏气外感文之欠当，特举有代表性之冬温医案数则析评之。

    (一)、冬温火化，热毒内陷案某，温邪发痧不透，热毒内陷深藏，上薰肺为喘，下攻肠则利，皆冬温化火之症，《经》云：火淫于内，治以苦寒。幼科不究病本，不明药中气味，愈治愈危，至此凶危。川连、黄芩、飞滑石、炒银花、连翘、甘草、丹皮、地骨皮(《幼科要略-痧疹门》)。按：麻疹为过去幼科中最为常见的伏气温病，故占儿科四大症之首。此病是伏温热毒从血分发出气分，故即由外感风寒引发，亦切忌只治外不治里，故叶氏说：“瘾疹丹痧，非徒风寒”，“……即有腹痛下利诸症，其治法按症，必以里症为主，稍兼清散为主，设用辛温，祸不旋踵矣。”上案伏气不能顺利外透、化火内陷故病变凶危，但病症属实，故治疗从清热解毒、透邪凉血入手。孟英编改“要略”，于儿科四大证无取乎痧、惊、痘，唯取疳、胀、疟、痢诸症，就温病角度言，亦是取舍失当。

    (二)、冬温下虚，伏热内发案积劳伏热，值初冬温暖，天地气不收降，伏邪因之而发，是为冬温，实非暴感，表散无谓，其痰喘气促，左胁刺痛，系身中左升不已，右降失职，高年五液已衰，炎上之威莫制，脉现左细右博，尤属阴气先伤，烦劳兼以嗔怒，亦主七情动阳，从来内伤兼症，不与外感同法，苦辛劫燥胃津，阴液日就枯杭，故仲景凡于老人虚体，必以甘药调之，夫喘咳之来，固是肺热，以诊脉面色论之，为下虚，正气不主摄纳，肾病何疑，即初起热利，亦是阴不固，拟用复脉汤。炙甘草、细生地、炒麦冬、生白芍、麻仁，蔗浆(《清代名医医案大全-叶天士医案》)。按：叶氏治冬温，有实热证、虚热证、外寒内热症、虚实兼夹症之辨，上某案为实热症，故立法苦寒以泻火，本案为虚热症，故立法甘寒以养阴，此可对勘。

    (三)、阴虚感邪，虚实挟杂案胡，脉数舌赤，耳聋胸闷，素有痰火，近日冬温引动复病，加以劳复，小溲不利，议治胞络之热。鲜生地五钱，竹叶心一钱，丹参钱半、元参钱半，石菖蒲根六分、陈胆星六分(《临症指南医案-温热门》)。按：冬温的虚实兼挟症，有体虚感邪者，亦有热灼阴伤者。后者可撤热保阴、苦寒坚阴，或清热养阴、相机并用。前者则须一面养阴敛阳，一面清透温邪，本案治法，正是如此，故方以生地、玄参、竹叶滋阴清透为主，此与黑膏方药虽异而法实同；其用丹参、菖蒲、胆星，旨在通血分之瘀，疏气分之滞，以利邪机之透达，且可防痰火之蒙闭。

    (四)、冬温咳嗽，外寒内热案冬温咳嗽，忽值暴冷，外寒内热，引动宿痰伏饮，夜卧气冲欲坐，喉咽气息有声，宜暖护安居，从痰饮门越婢法。麻黄、甘草、石膏、生姜、大枣(《清代名医医案大全-叶天士医案》)。按：《临症指南医案-咳嗽门》吴四一案、某二八案、某三十案，失音门吴三六案、宋三十案等有关医案来看，叶氏治外寒内热之感症，习用麻杏甘石汤、越婢汤诸方，鞠通著《温病条辨》，虽旨在发扬叶氏温热之学，但忽视了叶氏这一药法，致有桂枝(倍桂)汤治温病之谬。

    结语

   《幼科要略》是论幼科常见病之作，不是论温之专著。从温病学角度看，此著含有不少有关温病的内容，但因为非专著，故不可能完善无缺。孟英为了扬叶氏伏温之学，特从温病这角度进行重编注释，其成绩和贡献，应予肯定。但取舍欠当，编排亦乱，特别是删去有关冬温的内容，使一本四时伏气外感并论之书变成了《三时伏气外感篇》，殊觉失当，笔者有鉴于此，已重订《幼科要略》，详为注释，但书甫成而尚未售，现述缘起为本文，献呈医界，期与贤达共研讨。